臁疮分型辨治 典型医案

发布时间:2014-03-03 00:00:00

  臁疮是发生于下肢经久不愈的溃疡,常继发于下肢静脉功能障碍性疾病,关于臁疮历代医家均有较详尽的论述,《疡医心得集》载:“臁疮者,生于两臁,初起发肿,久而腐烂或津淫搔痒,破而脓水淋漓……”,其表现为以小腿下部内外侧溃疡,经久难愈,愈后不久又溃为特征,故又称为老烂腿、裙边疮、裤口毒等。多由久立或负重,日久耗伤气血,致小腿筋脉横解,青筋显露,郁阻脉络,影响气血运行,复因湿热下注,气血凝滞而成;或因小腿皮肤破损染毒,虫咬湿疹而诱发。病变部位大多在内踝上三寸处(内臁),内侧多于外侧,以痒痛、红肿、糜烂、溃烂、疮口下陷,边缘形如缸口为特征。本病总由湿热下注,阻遏经络,营卫不畅,气血凝滞而成。

  崔公让教授认为,此病在治疗上应结合舌、脉、症,审因辩证,分证论治。在急性感染期宜清热利湿解毒,治疗以清为主;慢性瘀滞期与创面愈合期以“瘀”、“虚”为主,治疗以“通”、“补”为本。内服中药同时主张用中医外治法,辨证分期,综合治疗。针对不同阶段的证型,分别给予清热、祛湿、健脾、益气、化瘀药物治疗,并结合外科清洁处理,多能取得较好疗效。

  臁疮相当于西医的下肢静脉性溃疡,常继发于下肢静脉瓣膜功能不全,下肢静脉曲张,下肢深静脉血栓形成后以及下肢外伤、手术后。

  分型辨治

  湿热下注型

  主要表现:疮面腐暗,渍水淋漓,臭秽,局部发痒,红肿灼热疼痛,伴口渴,便秘,小便黄,苔黄腻,脉滑数。

  治则:清热利湿,解毒通络。

  方药:疮疡外洗方加减。

  药物组成:白矾60克,石榴皮60克,黄柏30克,椿根皮30克,艾叶30克。

  加减运用:热盛加黄连、芒硝、地骨皮;湿盛加苦参、诃子;瘙痒明显加地肤子、鹤虱;疼痛明显加苏木、红花、透骨草。

  气虚血瘀型

  主要表现:病程日久,疮面肉色苍白板滞,肉芽色淡,周围皮色发暗发硬,伴肢体困重,倦怠乏力,舌质淡紫或有瘀斑,苔白,脉细涩无力。

  治则:益气活血,祛瘀生新。

  方药:疮疡外洗方加减。

  药物组成:白矾60克,石榴皮60克,黄柏30克,椿根皮30克,艾叶30克。

  加减:板滞、硬结明显加苏木、红花、伸筋草;有渗出者加苍术、苦参、诃子。

  典型医案

  张某,男,37岁,于2008年10月30初诊。

  患者主诉双下肢肿胀伴溃疡3年余。患者于5年前曾因双下肢肿胀,在当地医院查双下肢静脉血管彩超提示:双下肢广泛静脉血栓形成,给予溶栓类药物治疗(具体不详),近三年,渐出现双下肢内踝处皮肤颜色变暗瘙痒,抓搔后伤面溃破久不敛口,渍水淋漓,双下肢肿胀,内踝处皮肤颜色为棕褐色,诊查见:左下肢和右下肢内踝处各有5cm×4cm及5cm×3cm的溃疡伤面不愈,表面有渗液溢出,纳眠可,二便调,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  诊为:股肿合并臁疮(下肢深静脉栓后综合征)。证属湿热下注型,治以清热利湿为主。

  自拟方加减:赤芍60克,茜草20克,泽兰20克,陈皮20克,萆薢20克,防己15克,水蛭20克,土茯苓30克,甘草10克。取7剂,水煎服,日一剂。

  其他治疗:自拟疮疡外洗方加减:用淘米水配制1%~2%的明矾溶液2000毫升加入黄柏60克,黄连60克,石榴皮60克,椿根皮60克,艾叶60克。诸味中药煎汤外洗,一日两次。

  二诊(2008年11月8日):用药7剂后,双下肢肿胀有所减轻,但仍有困重感,伤面已经开始敛口并趋于干燥,舌质红,苔黄腻,脉滑数。按上诊方案,内服及外洗药物均再续用十剂。

  三诊(2008年11月21日):用药10剂后,患肢肿胀基本消失,但局部皮色暗,皮损处皮肤质硬,舌质红,苔薄白,脉沉涩。上方减萆薢、防己、土茯苓,加用薏苡仁30克,蛤蛎20克以助健脾祛湿,软坚散结之力。取10剂,水煎服,日一剂。其他治疗:自拟疮疡外洗方外洗,用法如上,并嘱其穿用医用弹力袜。

  按在臁疮的治疗中,崔公让强调,首先要辨清阴证、阳证,整体调整与局部治疗相结合,配合应用中药煎汤外洗等外治法,较单纯的内服中药治疗效果佳,能提高疗效,缩短病程。对于有水泡糜烂,渗出明显者宜采用有收敛燥湿止痒的药外用。本例患者为陈旧性静脉血栓病人,瘀血阻络,郁久化热,热盛肉腐,气血运行不畅,水湿停聚,泛溢于肌表,肌肤失养而成溃疡,证属湿热下注。以清热祛湿、化瘀通络为法,茜草、赤芍凉血化瘀,祛湿利水,萆薢、防己、土茯苓、泽兰清热解毒,利水渗湿,水蛭破血逐瘀,诸药配伍,相得益彰。

  在此病案中,除了内服中药以外,还采用中药煎汤外洗。具体操作及用法:用淘米水配制1%~2%的明矾溶液2000毫升加入黄柏60克,石榴皮60克,椿根皮60克,艾叶60克,中药煎汤外洗,一日两次。7剂后,双下肢肿胀已经明显减轻,伤面干燥并开始有新生肉芽组织生长,其效果之佳,非单内服中药所能及。在臁疮外洗自拟方中的黄柏、石榴皮、椿根皮、艾叶诸药相和,可起到祛湿、止痒、收敛之功。现代药理研究证明:它们都有一定的杀菌、抑菌作用。

  三诊时,患肢肿胀基本消失,但局部皮色暗,皮损处皮肤质硬,血瘀之象明显。上方减萆薢、防己、土茯苓,加用薏苡仁30克,蛤蛎20克,以助健脾祛湿、软坚散结之力。中药煎汤外洗处方不变继续,配合内服中药,治疗十天后,双下肢仅有轻度肿胀,伤口愈合良好,最后嘱其穿用医用弹力袜。

  崔公让认为,对于静脉血栓稳定期的病人,日常生活穿用医用弹力袜,可以有效地改善静脉回流,减少并发症的发生,提高病人的生活质量,并形象地比喻它为静脉功能障碍性疾病患者康复的“护身符”。

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