淀粉样变皮肤病

李某，女，72岁，原发性淀粉样变皮肤病5年，2015年4月21日入院治疗。刻下症见：两小腿胫前对称分布半球形或圆锥形丘疹，质硬，肤色黯，有少许鳞屑、表面粗糙，沿皮纹呈念珠状排列，自觉瘙痒剧烈难忍。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。近3年来多处求医，口服中药汤剂效果不显，遍阅前医之处方，多以清热解毒、凉血消斑中药为主。

辨证：痰瘀互结。

治法：活血通络，化痰熄风，止痒。

处方：茯苓30克，陈皮20克，蒺藜60克，皂刺20克，赤芍30克，红花30克，姜半夏40克。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：述服药后，瘙痒大减，两小腿胫前丘疹减少约20%，肤色也已变浅。改方为：姜半夏40克，陈皮15克，茯苓20克，炙甘草15克，皂刺20克，红花30克，当归30克，何首乌20克，蒺藜30克，桂枝15克。再进7剂，水煎服，每日1剂。

三诊：述服药后，症状缓解明显，丘疹再次减少，予上方减桂枝，加苍术12克，再进7剂。后以本方加减治疗1个月余，病情稳定，症状基本缓解。

按：《本草求真》记载：“（蒺藜）质轻色白，辛、苦，微温，按据诸书虽载能补肾，可治精遗尿失，暨腰疼劳伤等证。然总宣散肝经风邪，凡因风盛而见目赤肿翳，并通身白癜瘙痒难当者，服此治无不效。”由此可见，蒺藜作为“草中名药”，其祛风止痒的作用明确，临床常与蝉蜕、荆芥等同用。但临证时，医生在熟读六经理论、四诊合参的同时，还常常面临着“选药难，定量更难”的问题。正如俗话说“中药不传之秘在药量”，用药量的变化直接关乎疗效。如案一患者，初服汤剂见效不显，并非选方错误，而在于药量轻浅，病重而药轻，通过增加蒺藜的用量，同时根据症状改善情况，即皮肤瘙痒的缓解程度，调控服药次数而控制服药量，中病即止，既确保疗效，又使不过量，值得思考借鉴。案二患者病程长达7年之久，反复迁延，瘙痒剧烈伴有抓痕，故蒺藜起始剂量确定为30克，根据症状逐渐增加至60克而痒止病愈。案三患者病情顽固，原发性淀粉样变皮肤病本为难治性皮肤疾病，近3年多处求医效果不显，患者下肢瘙痒剧烈、痛苦不堪，故将蒺藜剂量确定为60克，服药后瘙痒大减，效如桴鼓，顽疾得去。