硬皮病中医病因病机 典型病例

发布时间:2016-09-23 00:00:00

硬皮病是以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的自身免疫性疾病,是进行性发展疾病,对患者危害严重,现代医学目前无确切有效疗法。本病属中医学“皮痹”范畴,《素问·痹论》曰:“痹或痛,或不痛,或不仁,……痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒”;“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾,……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。中医重视人体自身抗病能力,强调早期治疗,防止病情发展和演变,因此,从中医学角度研究,对于防治本病具有重要的意义。

1现代医学对硬皮病的认识

现代医学认为,该病的发生主要与微血管损伤、自身免疫异常、胶原合成异常有关。硬皮病的组织病理改变为皮肤胶原纤维束肥厚硬化,真皮血管壁增厚,管腔缩小,甚至阻塞。内脏损害主要为间质及血管壁的胶原纤维增生及硬化[1]。硬皮病患者红细胞聚集、血液黏稠度增高,血液淤滞引起微循环障碍[2]。微血管损伤诱导炎症和自身免疫反应的发生,刺激成纤维细胞的活化,导致大量胶原纤维在血管壁、皮肤和组织器官沉积[3]。

2中医病因病机

硬皮病患者的临床症状有四肢不温,指端青紫,皮肤硬化板结,萎缩,精神倦怠,抑郁,腰膝酸软无力,便溏,舌淡暗或有瘀斑、苔白腻,脉沉细或涩。合并内脏损害者可有呕吐、吞咽困难、咳喘痰多、呼吸困难等症状。中医认为,硬皮病的病机是本虚标实,虚为心、脾、肾阳虚,实为气滞,痰浊、瘀血互结。痰、瘀阻于络脉、肌肤、脏腑,致气血不能正常运行是病机关键,而虚、滞、痰、瘀是造成这一结果的重要因素,痰、瘀是病理产物,虚、滞是痰、瘀形成的病理基础。

2.1虚

2.1.1肾阳虚温煦无力不能抗邪外出《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”;《灵枢·五变》曰:“腠理疏而肉不坚者善病痹”。肾的温煦功能是血液不致因寒而瘀的重要保证,若命门火衰,则阳虚温煦鼓动无力,阳气不能达于四肢末端及皮肤,血液运行无力而不畅。当风、寒、湿邪外侵,人体正气无力驱邪外出,使寒凝经脉,气血运行不畅。多数硬皮病患者在发生皮肤纤维化之前常有雷诺征现象,当四肢末端遇冷后皮肤变白变紫,是由于小血管损伤微循环障碍所致,正是阳虚不能达于四肢末端,温煦无力不能抵抗寒邪的表现,而小血管的损伤亦是硬皮病发病的最早病理改变。

2.1.2心气虚鼓动无力致血瘀心主血脉,心气推动血液在脉中运行,流注全身,内营脏腑,外濡肌肤,发挥营养和滋润作用,心主血脉功能正常时,则皮肤滋润而有光泽。心气虚鼓动无力,血行不畅,因虚而滞,血滞成瘀,形成虚中夹实的气虚血瘀证。硬皮病患者微循环灌注障碍,血液滞行使微血管壁通透性升高,造成小血管损伤诱发炎症和自身免疫反应,促进纤维化的发生。说明血瘀是硬皮病形成的重要因素,而在血瘀的形成过程中心气不足鼓动无力是重要因素之一。

2.1.3脾肾虚运化无力生痰肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾阳气的温化运行作用是人体生命活动的动力。人体水液代谢需要脾肾阳气温化运行,长期脾肾阳虚运化无力,是一个慢性水泛为湿、湿聚成痰的过程,痰既是病理产物,又是致病因素。由于痰可停留于身体任何部位,于所到之处阻碍气血运行而出现各种临床症状。痰阻于血脉阻塞气血运行使肌肤脏腑失去气血濡养进而功能衰退。硬皮病早期的病理改变为血管壁增厚,胶原纤维增生,管腔缩小甚至阻塞,使皮肤、肺、肾等重要器官处于低灌注和慢性缺血状态,在低氧状态下成纤维细胞寿命和克隆生长延长,促进组织纤维化,从而启动和维持硬皮病的急慢性表现[1]。所以硬皮病的发生发展与痰密切相关,脾肾虚弱、运化无力为硬皮病早期的病因病机之一。

2.2气滞

气是一种活动力很强的精微物质,气的升降出入运行通畅,才能维持机体正常生理功能。若气滞不行,则津液停聚,聚则为痰;同时气为血之帅,气有郁滞,则血亦随之停积,变为瘀血。气滞是产生痰、瘀的重要因素,故《丹溪心法·痰》曰:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之顺矣”。《血证论·阴阳水火气血论》曰:“凡治血者,必调气,使气不为血之病,而为血之用,斯得之矣”,强调气机通畅的重要性。硬皮病患者多伴有情绪抑郁烦躁,精神倦怠,四肢不温,素体气虚,气血运行不畅因虚而滞。气滞是硬皮病患者普遍存在的证候,在疾病的发生和发展中有助痰、瘀形成的作用,也是治疗中应改变的病理因素。

2.3痰凝

《临证指南医案·卷七·痹》曰:“经以风、寒、湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络。”《丹溪心法·痰》曰:“手足木者有痰瘀死血。”《类证治裁·痰饮》曰:“而痰则随气升降,遍身皆到,在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹。”硬皮病的病理是大量胶原纤维在皮肤和组织器官的沉积,使其组织纤维化功能丧失。痰浊阻于经脉使气血不能正常运行出现肌肤不仁,痰凝于络脉肌肤不散,皮肤硬化板结;阻于内脏造成相应脏腑功能失常,直至功能衰败;阻于肺出现咳喘痰涎壅盛,后期呼吸困难;阻于食道出现恶心、呕吐直至吞咽困难;阻于肾出现浮肿、尿血等等,痰凝是导致硬皮病的直接因素。

2.4血瘀

《素问·痹论》曰:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。”硬皮病患者指端青紫,皮肤硬化板结,萎缩,舌淡暗或有瘀斑,脉沉细或涩,中医辨证均属血瘀证候。血管变化是硬皮病发生的基础环节,在疾病的早期组织硬化之前,血管舒缩功能障碍,动脉内膜增殖,微循环闭塞,缺血状态促进成纤维细胞增生,致大量胶原纤维在皮肤和组织器官沉积。硬皮病的预后和最终结局很大程度取决于血管损伤的范围和严重性[1],所以血瘀是硬皮病的病理关键,尤其是早期改变血瘀的程度成为治疗关键。

2.5虚、滞、痰、瘀的相互关系长期虚、滞体质状态是产生痰、瘀的基础,痰瘀的形成是慢性的过程,在形成过程中痰饮内停,阻滞气机,可致血行不畅而成瘀;瘀血阻滞,津液输布障碍,亦能导致津液停聚而成痰饮。痰和瘀有互相促进作用,痰、瘀形成后有互结性,痰瘀凝结后阻滞经络,尤其阻碍气机运行,形成瘀血、痰凝、气滞的病理改变,致使疾病根深蒂固,酿成难治之疾。痰、瘀的产生是因虚而致,痰瘀一旦形成又进一步损伤脏腑,耗伤正气,使脏腑质亏形损,功能代谢不利,疾病虚实错杂,胶结难愈,因此,痰瘀的治疗应在形成早期,在治疗痰、瘀的同时注重改善虚和滞的体质状态,去除形成痰、瘀的病理基础。由此可见,硬皮病的发生发展与虚、滞、痰、瘀有密切关系,痰、瘀是病理关键,虚、滞是形成疾病的病理基础。硬皮病应注重早期治疗,注重调节体质,及早纠正虚、滞状态,在痰、瘀形成早期及时治疗,可提高临床疗效,并避免并发症,若发展至痰瘀胶着侵及内脏,则治疗难度大,多预后不良。

3典型病例

患者,男,42岁,2012年12月就诊。右侧腰腹部皮肤局限性肿胀扩大1个月,部分皮肤变硬,伴轻微麻木感,无痒痛。平素怕冷,四肢不温,双手指遇冷变白变紫4年余。易疲惫无力,腹胀,大便不爽,三四天1次,质软,食欲不振,腰酸,尿频。查体:右侧腰腹部水肿性质硬红斑,表面有蜡样光泽,境界清楚,面积14cm×20cm,压之褪色无触痛。面色黄,体胖,舌质淡胖有齿痕,苔白腻,脉沉细无力。双手指雷诺征阳性。风湿病抗体检查:抗核抗体免疫球蛋白(ANA)(+)1∶100,核仁型。免疫全项检查:免疫球蛋白G24.50g/L。血常规、尿常规、肺X线检查均正常。诊断:硬皮病。中医证型:脾肾阳虚,痰瘀互结。治法:温阳补气,行气化瘀,醒脾化痰。处方:黄芪30g,淫羊藿10g,桂枝10g,干姜10g,细辛3g,枳实10g,当归10g,丹参30g,鸡血藤30g,白术10g,苍术10g,清半夏10g,茯苓15g,陈皮10g,砂仁6g,木香10g。方中黄芪、淫羊藿、桂枝、干姜、细辛温阳补气,黄芪、桂枝补心阳,黄芪、淫羊藿、干姜补脾肾阳气;配枳实、陈皮、木香补气行气;当归、丹参、鸡血藤活血化瘀;白术、苍术、清半夏、茯苓、陈皮、砂仁、木香健脾祛湿化痰。服药两周后,自觉精神状态好转,腹胀减轻,四肢渐温,体质渐复。原方加强活血化瘀之力,加桃仁10g、红花10g、川芎10g,加减服药1个月后硬化皮损开始软化,肿胀消退,红斑区皮温仍低,全身症状好转,精力较前充沛,大便正常。痰瘀渐消,治疗转为扶助正气改善体质,加强补脾肾作用,巩固疗效。原方加杜仲10g、山药15g,易桂枝为肉桂10g,随症加减服药2个月,硬化皮损基本恢复正常,红斑消退,皮温正常,查ANA(-),其他实验室指标正常,体力强,四肢温。治疗过程未采用西药治疗。

4结论

辨证论治是中医学的精髓,审因论治从证候入手展开分析可以帮我们找到疾病本质,找到治疗的方向。中医注重治未病,注重体质的调整,强调早期治疗,治疗疾病于萌芽中。痰瘀的形成是慢性过程,阳虚、气虚、气滞是其形成的体质基础,如果临床能在疾病早期改善虚、滞体质,减缓痰、瘀的形成,并且积极治疗痰、瘀使其尽早消散,可使硬皮病的发展得到很好控制,并有治愈的可能。硬皮病发病因素多机制复杂,治疗棘手,中医辨证论治认为虚、滞、痰、瘀与硬皮病的发生发展有密切关系,由此为硬皮病的治疗拓宽了思路。

参考文献

[1]赵辨.临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2001:815.

[2]赵党生,王凤仪.硬皮病血瘀证机制研究述评[J].中医研究,2011,24(2):4-6.

[3]罗鸯鸯,肖嵘,吴尚洁.硬皮病相关间质性肺疾病发病机制的研究进展[J].国际病理科学与临床杂志,2012,32(2):140-144.

(收稿日期:2015-10-27;修回日期:2015-11-23)[编辑:黄健]

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