基于“玄府理论”浅论“开玄通府”治疗皮肤病的临床思路

发布时间:2017-09-26 00:00:00

“玄府”理论由《黄帝内经》学术体系提出,建立于金代刘完素《素问玄机原病式》,经过后代医家不断完善,成为中医基本理论一部分;近来,玄府理论在指导中医疾病的诊断和治疗方面发挥了重要作用,在指导眼科疾病、冠心病等疾病的治疗中,常获佳效。但在皮肤病的诊断和治疗中,对其研究不甚多见。“玄府”不仅是水的进出渠道、气的门户,更是无处不在的“神机”所在。因此,可基于此,于临床上通过“开玄通府”的办法调理皮肤疾病。

1玄府涵义

“玄府”概念最早可追溯《黄帝内经》,作为“水液通道”。如《素问·调经论篇》曰:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热”,《素问·水热论》曰:“所谓玄府者,汗空也”,《灵枢·小针解》曰:“玄府者,汗孔也”等,指出了“玄府”是水液流通的孔道。这一思想在后代医家提倡最多的是明代医家张景岳,《类经》对“玄府”作注云:“……汗属水,水色玄,汗之所居,故曰玄府;从孔而出,故曰汗空,然由气化出乎玄微,是亦玄府之义”。

“玄府”亦指气机门户。清朝薛雪在《医经原旨》中则说:“气门,玄府也。所以通行营卫之气,故曰‘气门’”。强调“玄府”具备气机运行的作用,气机运行畅通,推动和调控人体的新陈代谢,则人体得以温煦和濡养,维系人体的生命进程;气机运行不畅,则意味着疾病的产生;气机运行停止,则代表着生命的终结。刘完素则赋予“玄府”更加广阔深邃的内涵[1]。《素问·玄机原病式》谈到:“皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔窍也,一名气门,谓泄气之门也;一名腠理者,谓气液出行之腠道纹理也;一名鬼神门者,谓幽冥门也;一名玄府者,谓微玄府也,然玄府者,无物不有,人之脏腑,皮毛,肌肉,筋膜,骨髓,爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。人之眼,耳,鼻,舌,身,意,神,识能为用者,皆升降出入之通利也,有所闭塞,不能为用也”。

这一观点不仅融合了“内经”的“水道”概念,“泄气液之孔窍”,也融合了“气户”概念,“泄气之门”,更创造性指出作为无物不具有的“玄府”,其认为玄府具有普遍存在性,作为微小的孔道,在内存在于脏腑官窍,在外存在于四肢百骸等人体脏腑组织乃至宇宙万物各生物体内。五脏通过玄府运行的气血津液,构建和维持其功能,并借其作为维系、沟通宏观之脏腑与机体气、血、津、液等的微观通道,充分滋养脏腑、经络、四肢、肌肉、骨髓、皮毛、爪甲而发挥正常的生理功能[2]。刘完素定义之玄府既幽微难见,又普遍存在,进一步完善中医藏象系统的微观结构[3]。“玄府”不仅是水液运行的通道,也是全身气机升降出入的结构基础,更是神机出入的场所。它对于人体精神,思维,意识活动亦起着至关重要的作用。玄府遍布人体各处,分布广泛、结构微细、具有贵开忌阖特性的重要生理结构,其孔门的开阖启闭具有运行气机、输布津液、畅达神机的重要作用[4]。因此,“玄府”具有三层含义。

1.1皆有性机体的内外上下均有作为“微小孔道”的玄府,其实实在在存在于人体内外,甚至各种生物体亦不例外,作为“气出入升降之道路门户”,发挥着通调气机、水道的作用,这就扩大了玄府仅是皮肤一部分的概念范畴。

1.2细微性玄府是构成气机通道的基本结构单位,它就像中医的“气”客观存在,却无法肉眼所见,对气机运行、水液代谢、神机出入发挥着重要作用,维持人体的生命活动。

1.3流通性既然“玄府”是精神、荣卫、血气、津液出入流行的门户,因此气血津液等物质,在体内的输布及代谢运动有赖于玄府畅通,只有在玄府中流通,气血津液才能畅通渗灌于全身,发挥保护、防御、温煦、濡养机体的作用,才能保证人体正常的生理活动,因此,玄府贵“开通”忌“闭阖”,故为临床提供了“开玄通府”的理论基础。《素问玄机原病式》曰:“人之眼、目、耳、鼻、身、神识,能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞者,不能用也。若目无所见……肠不能渗泻者,悉由热气怫郁、玄府闭密,而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。各随郁结微甚,而察病之轻重也。”表明玄府强调以通为用,具有开阖、通塞之性,贵在开通顺畅,最忌壅塞闭阖。玄府通利,则器官乃用;玄府失于通利,则机能废用[5]。

2玄府郁闭,脏腑失和是皮肤病发生的主要病机

外感六淫,情志内伤,劳伤虚损,感受特殊之毒及痰饮瘀血等都可以导致皮肤疾病的发生。皮肤病是人体全身性疾病在皮肤上的表现,因此无论是何种因素引起的皮肤病,其病理表现均通过皮肤形诸于表,而玄府是皮肤最主要的器官,亦是最主要的病变部位。玄府是各种外邪侵袭人体的入口,通过对皮肤黏膜屏障的破坏,外邪瘀滞玄府,玄府阻滞是疾病发生的主要病机之一[6],玄府郁闭则不能维持气血津液的运行,便会出现气血运行障碍而发生疾病。

玄府是体内气血、经络、脏腑功能失调并形诸于表的通道,其所谓“有诸内者必形诸于外”,人体内阴阳、脏腑、气血等功能失调而引起的病理改变必然通过玄府表现于皮肤。

玄府在疾病初期亦可成为正邪相争的场所,当外邪初犯机体,尚未入里,体表卫气通过玄府奋起抵御外邪,以达到驱邪于外的目的。

当外邪侵袭机表,正邪两气积于玄府斗争,则玄府阻滞不通,滞久郁而恶化热生火,火灼肌肤而酿毒,因而在体表皮肤易出现瘙痒、灼热、疼痛等异常感觉。故《素问·调经论》中说:“玄府不通,卫气不得泄越,故外热”。玄府郁闭,开阖失常,导致脏腑失和,使全身气机水液流通不畅,形成水疱,疱疹或皮肤干燥,皲裂等多种皮损。

3“开玄通府”为治疗皮肤病提供临床思路

人体气机的升降出入顺畅,水液的宣通运行,神机敏捷是维持各脏腑生理功能及人体思维正常运作的必要条件,而气液的宣通运行则有赖于玄府通畅。玄府开阖失司是皮肤病之根本病机[7];此外玄府通利,则“目得血而能视,耳得血而能听,手得血而能摄,掌得血而能握,足得血而能步,脏得血而能气”,说明五脏六腑、四肢百骸得气血滋养方能维持其正常生理功能[8]说明玄府气液宣通则“五脏通畅,人即安和”。因此在治疗过程中始终注重“通”[9],力求重建正常的开阖流通功能,恢复气血津液的正常流通渗灌和神志的正常运转。

古今有不少医家对其有深刻而形象地阐述,如《内经》:“唯以气血流通为贵”;《素问·至真要大论》中曰:“疏其壅塞,令上下无碍,血气通畅,则寒热自和,阴阳调达”,“疏其血气,令其调达,而致和平”;《外科正宗》也说:“使血气得疏,患者自然爽快,亦取瘀滞得通,毒气得解,腐肉得脱,疼痛得解”;《外科启玄》亦强调“开通腠理,血脉调和,便无凝滞”;刘完素在论及玄府病变时更是强调“宣”“清”“通”“补”的运用。“开玄通府”需要把握临床皮肤疾病的发病程度。

早期,外感邪气侵袭机体,首犯肌肤,六气同化为病,久而怫热内作,表现为疾病来势暴急、发病迅速、皮肤鲜红灼热、肿势皮薄光亮、容易化脓腐烂或有皮下瘀斑、此时宜宣,宜清宜消,目的在于使邪气去,使玄府宣通开畅,不使邪毒结聚,走串,尽快恢复其通利气血的功能。刘完素在《素问玄机原病式》中说:“若以辛苦寒药,按法治之,使微者皆得郁结开通,湿去燥除,热散气和而愈。”此法是在邪气尚浅,脏腑未受显著影响而及时畅通玄府驱邪外出的一种方法;外感热邪宜清热,外感寒邪宜温通。临床常以金银花、野菊花、黄芩、黄连、栀子、牛蒡子、桑叶、荆芥、防风、地骨皮等祛除外邪以开玄府。

中期,病情贻误,邪气入里,脏腑失和,气液宣通不畅而生痰生湿化瘀化燥,表现为皮肤瘀斑瘀点、粗糙、肥厚,因此这一时期要注意“通”、注意“托”,使五脏通过其内玄府气行津运的作用,构建和维持其正常的生理功能,同时使各脏腑在空间结构上彼此连接,构成一个气液流贯其中的微循环结构;此法适用于表邪未解,邪气入里,及时疏通玄府以使淤积之邪气和病理产物排出于外,以补益和透脓托毒的药物防止毒邪内陷;常用柴胡、桔梗、生地黄、皂角刺、川芎、升麻、牛膝、丹参、陈皮、败酱草等药以通行玄府。

若病情发展至后期,邪热痰湿瘀血互结,气血不足,易成正虚邪实,气阴不足之候,表现为病势缠绵、反复发作、夜间尤甚等,故应以“补”为主,扶助并调动全身正气,助养新生,达到气旺可运,津充可养,促进早日愈合。此法适用于病邪稽留,正虚邪盛,耗气伤阴,强调以补为主,兼以祛邪,常用人参、党参、白术、黄精、当归、麦冬、鸡血藤、隔山撬等药养气滋阴、补血活血。陈某,男,16岁,2015年6月9日就诊,患者面部粉刺1月余,额头,鼻翼两侧,嘴唇四周均有粉刺分布,色红、白色脓头、自诉遇热瘙痒明显,喜食辛辣,大便较为干硬;舌质红,苔黄,脉弦滑。诊断:粉刺;证型:肺经热盛;治法:疏风清热;方剂:枇杷清肺饮加减,药用:枇杷叶(去毛蜜炙)15g,生甘草10g,生桔梗15g,皂角刺10g,桑白皮10g,地骨皮10g,蝉衣10g,苍术10g,陈皮10g,生黄连10g,黄芩10g。1剂/d,3次/d,每次100mL。外用金黄散敷面部。2周后复诊,粉刺减轻、脓头减少、大便软。舌质微红红,苔薄黄,脉滑。守方2周而愈。

患者喜食辛辣、素体阳热偏盛、感受风热、肺经蕴热、熏蒸面部而发为粉刺,故治疗以枇杷叶清肺热,降肺气、生甘草清热解毒、调和诸药,生黄连清热泻火、生桔梗辛散苦泄,宣开肺气、桑白皮泻肺热、蝉衣宣散风热、诸药合用宣肺散热降肺气以开通玄府,腠理开则使热邪去、气血通畅调和则粉刺消。

4小结

玄府理论作为《黄帝内经》学术体系中重要的一部分,阐述了有关人体结构层次上遍布全身的,无物不有的最为细小的孔窍和通道的微观结构。玄府具有作为人体气血津液运行的结构基础,在人体的生理病理活动中有着至关重要的作用。它所具有的皆有性,细微性,开阖性和通利性等特性,发挥着流通气液,生化气血、渗灌气血,运转神机和调理阴阳的作用,从而实现了“唯以气血流通为贵”的目的,气血通过三焦、腠理、经络循行全身五脏六腑、五官九窍、四肢百骸,由内而外、由外至内,分层次、有顺序、首尾相接、内外相连,升降出入,环周不息,充分发挥气血津液的的各种生理功能,以温煦、濡养全身机能,确保神机敏捷,身体健硕,体用如一。正如《黄帝素问宣明论方》“谓人形精神与营卫血气津液,出入流通”,说明玄府流通气血的作用,对神机运转起着关键性作用。《本草衍义》

玄府是人体抵御外邪的第一道防线,也是祛邪外达的屏障,六淫外邪的侵袭,七情的失调,饮食劳倦所伤,气血津液失养,均可导致其闭塞影响其畅通,进一步导致气血津液精神升降出入障碍,因此《素问·阴阳应象大论》曰:“善治者,治皮毛”,腠理通则气机流畅,正气丰足顺达,邪气则无以为患,所谓“正气存内、邪不可干”是也。开通玄府法是指运用中医药治疗手段,直接针对引起玄府发生病变的基本病机进行治疗,并分早期、中期、晚期的不同病机特点予以治疗,以达到分阶段、有针对性、直达病所地恢复玄府正常的开阖通利功能的目的[10],开玄府法是御敌于外,开门逐寇的治疗原则[11],强调疏通气机、水液代谢的通道,给邪气以出路,使邪气去,病自安,切忌闭门留寇加重病情,因此基于“玄府”理论指导皮肤疾病的临床治疗中,根据不同病机特点、病情阶段、皮损状态、全身症状,采取“开玄通府”的治疗原则以驱邪外达,调达气机收效甚佳,同时在疾病后期见虚之时以补为重,以达到气血充沛和调,恢复人体阴阳平衡。

来源:辽宁中医杂志作者:彭丽宋宗诌王栩芮郭静

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