广州中医药大学李赛美教授行医30年有余，崇尚“六经治百病”，勤学博识，善用经方治疗疑难杂症。笔者有幸从师侍诊，得皮肤病验案多例，每见奇效，悉心揣摩，分享如下。

立足六经病机，证症结合

皮肤病病机繁杂，表现多样。现多数医家治疗皮肤病，多本于脏腑失调、气血失和、邪毒结聚，从风、湿、瘀、热、阴虚论治。李教授认为，皮肤病虽有形于外，必诸于内，治须临证察机，立足六经病机。六经病虽是反映外感病发生、发展、变化与转归，但由于外感与内伤常兼夹，且经络内属脏腑，外连皮毛、肌肉筋膜，故六经辨证实为疾病发展各阶段、包含治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系[1]。李教授在临证实践中，尤其突出抓主证为先，其次病症结合，对应经文，重视细节；用方取舍有度，灵活加减，经方与时方合用，或经方与经方叠合，并不拘泥于一方一证[2]。皮疹不红或鲜红，可见发热恶寒，无汗而瘙痒，或有头项强痛，脉浮，是为外感寒邪，搏结肌肤，邪郁而难发，发为皮疹。此病太阳实证者，麻黄类方主之。斑疹时现时没，遇风加重，发热恶风而自汗出，脉浮缓，病太阳虚证者，是为素体卫气虚弱，风邪袭表，营卫不和，桂枝类方主之。此证常有外因，或寒冷刺激，或食物，或接触水、特殊物质等。如兼有发热恶寒发作有时，伴面红，无汗者，全身多处瘙痒，宜麻黄桂枝各半汤。

病阳明者，身有大热，汗出，斑疹色红明艳，油垢分泌多，瘙痒遇热加重，可有脓点，口舌生疮，若为痤疮，则多发于唇口周边，与饮食不节相关。伴有腹满、口干咽燥、渴欲饮水，白虎类方主之。伴有腹部胀满，大便干结，多日未解，为腑气不通，属承气汤证；若瘙痒红疹发于头面项背，伴渗液，色黄，舌苔黄腻，脉滑数，为中焦湿热蕴蒸于皮，茵陈蒿汤主之，若兼表证，麻黄连翘赤小豆主之。

病少阳者，位半表半里，往来寒热，胸胁苦满，皮疹色或红或淡，多发于胸胁，可散至全身，瘙痒无常，或与情绪激动、精神状态相关，伴口苦咽干、心烦喜呕，脉弦，小柴胡汤主之。若全身红色斑疹，渗液，糜烂，伴胸胁胀闷，纳呆腹胀，便秘尿赤，兼有阳明里热，大柴胡汤主之。

皮疹色淡红，瘙痒不甚，或瘙痒夜间尤甚，遇冷加重，或兼有肌肤麻木，四肢厥冷，畏寒怕冷，脉沉者，病少阴也，是为阳气衰微，阴寒内盛，四逆辈主之。下肢冰冷，寒凝气滞，络脉不通，可发为脱疽、疔毒，少阴寒化也，是为肾中真阳不足，阳微而寒盛，不能鼓动气血，腐肉为脓。若水热互结于下，皮疹色红，瘙痒较甚，糜烂渗液，兼有小便不利，心烦难寐，或下利、渴不欲饮，为少阴热化，有黄连阿胶汤证、猪苓汤证，随证与之，可收奇效。

病太阴者，下利，不欲饮食，见斑疹色淡白，溃口难收，迁延反复；妇女或有外阴瘙痒，白带增多，清稀，此中焦虚寒，理中丸证是也。如皮肤瘙痒，兼皮目发黄，小便如茶，此脾阳受损，寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，胆液不循常道，外溢肌肤而发之，宜茵陈术附汤。

全身皮疹间断出现，形态不一，或紫红、或鲜红、或淡红，或渗出、或脱屑、或瘙痒，伴手足厥逆，小便清长，下利，上焦反见热象，咽喉不利，或口舌生疮、糜烂，脉两寸弦大，关尺弱，舌红尖赤，此上热下寒，正虚阳弱，虚实兼夹，寒热错杂，治宜寒温并用，乌梅丸、麻黄升麻汤主之。若为手足欠温，手指及手背水肿，局部灼痛瘙痒，肤色青紫，遇冷红肿，为厥阴寒化证，宜当归四逆汤以养血通脉，温经散寒。

善识太阳表证，兼及三阴

皮是人身之表。《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，汗而发之”，言明皮病者，从表治。李教授认为，肺和太阳经主皮毛，其“固于外”的功能有赖于营卫气血津液的温养滋润，虽然其病多“形于内”，但因其病位在表，须从表治。

太阳主肤表，一方面由于肤表是人体表面积最大的区域，营卫运行于肤表，“能温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合、防御外邪”[3]。风邪外侵肌表，太阳先受之，常与寒、热、湿、燥、毒相兼为患，在这些因素的作用下，导致营卫之气运行失常，从而发生一系列皮肤疾患[4]。因此，皮肤病的病机核心为营卫病理的失常。

是否一切皮肤病皆从太阳病辨治？非也。虽李教授以麻黄汤类方、桂枝汤类方、银翘散加减方治疗卫闭营郁、卫强营弱、卫热营灼等皮肤疾病，取得确切疗效。但发表不单汗法，亦非一味调和营卫，仍需立足六经辨证。如清代俞根初所云：“凡发疹、发斑、发瘄、发痘，使邪从表而出者，皆谓之发表”[5]。临证处方，须灵活运用。如有久病迁延，已入少阴者，或太阴本虚，虽有皮肤疾患，治当从本，兼以轻清透表，如加入连翘、防风、荆芥、浮萍、蝉蜕、苏叶等。

治痒应固营卫，尊桂枝汤

《注解伤寒论》曰：“少身冷者，卫气不温也肤硬者，营血不濡也”。皮肤诸多病症正是由于内在营卫失调、卫外不固、腠理不密、外邪侵及、搏结肌肤而至。皮肤瘙痒，虽有风寒暑湿燥火、虫毒等外因所致，但其病机为卫外不固，风邪客表，走窜肌肤最为常见[6]。李教授认为，治皮肤病仍需从营卫考虑。如《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理……抟于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”。另外，营血不荣，肌肤麻木，血虚而生风，往来于腠理之间，易发丘疹瘙痒；营阴亏虚，血热搏结于肌肤之下，易发斑疹瘙痒。李教授在皮肤病临证用药中，伴瘙痒者，常以桂枝、白芍同用，桂枝助卫阳，通经络，解肌发表，祛在表之风邪；白芍益阴敛营，敛固外泄之营阴，桂芍合用，发中有补，散中有收，使营卫调和。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，《难经》又云：“损其心者，调其营卫”。心主血脉，偏营阴不足者，与牡丹皮、生地黄等凉血和营，偏营血亏虚者，与当归、赤芍养血和营。

妇女尤重经期，血和表通

月事如期，有赖于三阳三阴气血充盛、阴阳调和。李教授认为，妇人以血为用，部分皮肤疾患的加重或缓解，多与月经周期紧密相连[7]；有顽固难治者，多月事不调日久，阴阳不和，久而夹瘀。如，黄褐斑，长于颜面部，其病因病机虽然复杂，但与肝脾肾三脏功能失调关系最为密切。气血阴阳失衡，本虚标实，虚则气血不能荣养于面，实则经络不通，气血瘀滞于面。再如痤疮，发于月经先期、痤疮色红而见脓点者，多有营热，女贞子、墨旱莲、山茱萸、菟丝子之品，可酌情用之，养营阴而补肝肾；发于月经后期、痤疮色暗而难发者，多有肝脾失调，气血瘀滞，李教授喜用当归芍药散，调和肝脾，养血利湿。

病案举隅

案1患者某，女性，47岁，因“反复双上肢手指遇冷颜色改变伴酸胀不适2年”于2015年12月15日就诊。患者2年前始有双上肢手指遇冷后手指部皮肤变白，继而青紫、紫红，酸胀痒痛难忍。发作时每起于手指尖，逐渐扩至整个手掌，触碰冷物、冷水、冷风均可诱发，发作时间数分钟至半个小时不等，温敷可缓解。患者数次至外院就诊，诊断为雷诺氏综合征，治疗后症状无明显缓解，病情反复。刻下症见：双侧上肢手指冰冷，冷刺激后手指皮肤变白，酸胀痒痛，伴恶寒、无汗，颈项僵痛，全身皮肤瘙痒间作，局部见散在白色斑丘疹；腰冷痛，命门处尤甚，双膝冰凉，面色稍潮红；因夜间瘙痒而眠差，纳可，二便正常。舌紫暗，稍胖大，苔白，脉沉细。月经：血块多，色暗，痛经，经期较长，约10-12d。中医辨证：太阳、少阴同病，表郁不解、血虚寒厥、血脉不畅。治宜透表通脉，温经散寒，养血通络，方用葛根汤合当归四逆汤加味：桂枝10g，白芍10g，赤芍10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，葛根60g，炙麻黄10g，当归15g，细辛10g，通草10g，熟附片（先煎）10g，茯苓30g，白术15g，淫羊藿15g，春砂仁（后下）6g，7剂，水煎服，日1剂。2016年1月5日二诊：双上肢遇冷皮肤瘙痒明显好转，虽有皮肤苍白，但无肿胀，双手指尖冰冷，白色丘疹消退，稍有汗出，仍感腰部冷痛，冬夜难眠。本月月经血块较前减少，无痛经，6d干净。眠差梦多，大便烂，小便调。舌淡紫，质润，薄白苔，脉沉细。方用当归四逆汤合附子理中汤：当归15g，桂枝15g，赤芍20g，细辛10g，炙甘草6g，通草10g，枸杞子15g，菟丝子15g，补骨脂15g，淫羊藿15g，茯苓30g，白术15g，干姜10g，熟附片（先煎）10g，柴胡10g，黄芩10g，10剂，水煎服，日1剂。

2016年1月28日三诊：时值冬季，服药后患者诉可以冷水洗菜、洗衣服，双手掌未见明显泛白、肿胀，手心、尺部皮肤略有瘙痒，腰部冷痛，二便可。舌胖大，淡暗，边有齿痕。再以继服7剂，以作巩固，电话随访3个月，未再复发。

按：《伤寒论》31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。患者“无汗恶风”，而双手遇寒发于本病。为风寒束表，卫阳郁遏，邪气抟于皮肤之间，发为瘙痒；营阴郁滞，发为青紫、潮红肿胀。然四肢为诸阳之本，邪入阴经，致手指遇冷变白、酸胀不适，其真阳虚衰可知。畏寒、腰冷、脉沉，其疾病之本，且在少阴。《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。脉为血之府，脉沉细为营血亏虚之征。既是血虚寒凝，经脉不利，治以养血散寒，温经通脉，用当归四逆汤主之。麻黄、附子、细辛合用，有麻黄附子细辛汤之意，三药合用，以温为主，以通为要，兼解太阳表邪，有利血脉而散寒邪之功，调营卫而通补阳气之效。表邪稍解，汗出后，当以固本。二诊仍以当归四逆汤为主方，加入干姜、附子、肾四味、柴胡、黄芩。现患者腰部冷痛未减，乃未能补足元阳虚损之故。《伤寒论》323条：“脉沉者，急温之，宜四逆汤”。干姜、附子为治疗少阴虚寒之主药。肾四味则是来自名老中医李可的经验，由补骨脂、菟丝子、淫羊藿、枸杞子4味组成，具补肾固肾之用。加入柴胡、黄芩和枢机，元阳升降有序，三焦输布有条，亦入肝经，梦多不寐可瘥。

案2患者某，女，53岁，反复面部皮肤红疹伴瘙痒8月。2016年2月23日初诊。8月前开始于三伏天穴位敷贴后出现皮肤红疹，凸出皮肤表面，瘙痒难忍，持续约2h可自行消退，无遗留斑痕；后每遇热、饮食不慎均可诱发，多发于颜面部，色鲜红，凸出皮肤表面，成斑片状分布，伴面部皮肤浮肿。瘙痒夜间尤甚，每抓挠浮肿加重。现见面部皮肤淡红色片状红斑隐隐，面色潮红，瘙痒，潮热汗出，口干，喜温饮，时有口中黏腻，腰酸。舌红，裂纹苔，苔薄白，脉浮缓。纳可，夜间瘙痒难眠，大便烂，夜尿1-3次。现绝经1年，绝经后常有手足心发热，心烦出汗。中医辨证：太阳表虚，治以调和营卫，方拟桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，炙甘草6g，生姜10g，熟地黄30g，生地黄30g，山茱萸30g，桑白皮15g，连翘15g，炙麻黄6g，黄连6g，龟板（先煎）20g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，5剂，水煎服，日1剂。

2016年3月10日二诊：上药5剂服后，皮疹消退，发作次数减少。1周前食用葱蒜、胡椒等辛味食物后皮疹再次发作，呈红斑样，瘙痒感较前减轻，眼睑轻微浮肿。口干口苦，心烦胸闷，喜叹气，潮热汗出，偶有腰酸。舌淡红，苔薄白，脉弦细。纳眠可，大便软，夜尿1次。方以小柴胡汤加味：柴胡10g，黄芩10g，生姜10g，大枣10g，白芍10g，党参30g，法半夏10g，炙甘草6g，生地黄20g，淮山药30g，苏叶15g，桂枝10g，山茱萸30g，龟板（先煎）20g，炙麻黄6g，杏仁6g，10剂，水煎服，日1剂。

2016年4月12日三诊：间断服前药10剂。患者诉近日来未节制饮食，面部皮疹未再发，仍有少量片状淡红斑，少许凸出皮肤，平素无瘙痒，遇热时面部潮红，伴瘙痒，自觉面部皮肤干燥，稍活动后，头汗出，烦躁，口干口苦，欲饮水，患者自行服用金银花、溪黄草等清热利湿冲剂后面部潮热稍有缓解，但见胃脘不适欲呕，解稀烂便。舌淡红，苔薄白，脉浮弦。纳眠可，小便正常，大便烂。方用柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡10g，桂枝10g，黄芩10g，干姜10g，花粉10g，生牡蛎（先煎）6g，炙甘草6g，牡丹皮20g，水牛角15g，玄参15g，生地黄20g，紫草30g，地肤子15g，白鲜皮15g，白芍10g，10剂，水煎服，每日1剂。2016年5月20日四诊：患者已然面色如前，心情爽朗，未见烦躁之气。以上方去地肤子、白鲜皮，再服10剂。后未见复诊。

按：纵观病史，患者面部皮疹似因三伏灸“一把火”引燃，往后再食用辛辣刺激皆可诱发。然面部皮疹虽红，但红斑隐隐而非鲜红壮热，虽遇热可加重瘙痒，但潮热汗出而非大汗淋漓，尚伴有心烦、手足心发热，绝经后此症持续，乃少阴虚损，阴虚阳亢使然。虚阳亢于头面，而营阴不足，卫气郁闭，抟于肌肤之间，发为瘙痒[8]。邪伏肌肤，正邪相争，卫气不能安行于阴，则夜间难眠。一诊用方以桂枝汤为先，取调和营卫之意。营卫不和，卫气不宣，郁热于内，营阴郁滞，则见浮肿。加生地黄、熟地黄、山茱萸一辈滋养少阴经水，以重镇之龟板、生龙骨、生牡蛎，潜降阳气。二诊瘙痒减轻，但见柴胡证之心烦口苦、脉弦，不必诸证悉俱，予小柴胡汤，仍保留滋肾潜阳之生地黄、山茱萸、龟板，以苏叶、麻黄、杏仁开表宣肺卫解郁。三诊患者已未见新发皮疹，阴虚日久，虚热入血，营热而反灼阴，见面部红斑隐隐，应从血分解；诉食用寒凉而至腹泻，此中焦脾胃虚寒无疑，虽无瘙痒，但见轻微浮肿，口干口渴，为水饮内结；如《伤寒论》147条：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。重在清胆温脾，养血凉血，调和营卫。

小结

皮肤病为多发病、常见病，其诱因复杂、体表症状多样、易复发、易迁延，是为皮肤病辨治的主要难点。李赛美教授研究经方数十载，临床所见皮肤病疑难者众多，不出六经之外，识其外证，细察于内，症证结合，选方加减，或多方合用，每收奇效。患皮肤病者，常为局部皮疹所害，新发者整体症状尚浅，尤以抓主证为先，察觉其局部之阴阳，如发热、红肿、播散快速、溃烂面发展欣荣等，当属阳；如溃面紫暗、瘙痒夜间加重、渍水流脓、迁延日久、溃口难收等，当属阴。其次辨其病位，太阳主表，腠理皮毛之病，皆不离太阳，其中营卫调和乃肌肤润泽、腠理充养的关键，首推桂枝汤；若病及肌肉筋膜等深层之处，当结合病性之阴阳，治从太阴、阳明；而疾病迁延者，多已入里，从三阴而治。然外证存之，必有内因，应求得内因，则病机可见。李教授常言道：“十问歌之内必有迹可循”。审其舌脉，察其体质、嗜好、七情，均能获得可用信息。尤其是季节复发性皮肤病、慢性难愈性皮肤病，先求得内因，则可治本断根。于妇人而言，月事的周而复始、规律来潮，是阴阳气血调和的表现，皮肤病虽在表而未见兼症者，结合经期而治，血和表通，则皮肤病亦解。如此，总观整体而体察细节，立足六经辨证，灵活用方，乃医者所求。

来源：中华中医药杂志作者：谢韶妍曾纪斌李赛美