刘明应用中医药治疗脂质硬皮症的经验
发布时间：2018-01-27 00:00:00
脂质硬皮症(lipodermatosclerosis，LDS)是下肢慢性静脉功能不全、下肢静脉曲张严重的并发症之一，好发于小腿下1/3处。临床表现为小腿皮肤片状红斑、丘疹、硬斑、瘀斑、色素沉着、皮肤粗糙增厚、苔藓样变，患者多因瘙痒搔抓后继发感染，重者可形成难愈性溃疡甚至引起皮肤坏死，影响患者的生活质量甚至危及生命。刘明教授对于LDS治疗进行了深入的研究，提出重视LDS的临床分期及鉴别诊断，并结合古代文献、临床经验对LDS的中医分型、辨证论治及中医外治法提出了见解如下。
1重视LDS的分期
目前临床上对于下肢静脉功能不全及下肢静脉曲张的病变程度，大多采用国际上通用的CEAP分期，根据静脉曲张及其皮肤的改变，分为0级:无可见或触及的静脉疾病体征;1级:有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红;2级:有静脉曲张;3级:有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等;4级:有静脉疾病引起的皮肤改变:色素沉着、湿疹、LDS、白色萎缩;5级:有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡;6级:有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。其中第4级是由单纯静脉曲张向皮肤溃疡转化的关键阶段，虽然第4级可以统称为淤积性皮炎，但包括色素沉着、湿疹、皮肤变厚变硬等多种不同皮肤病变形式，根据皮肤病变层次、皮肤硬度等，又可以将第4级分为2期。4a期:狭义的淤积性皮炎或湿疹样皮炎;4b期:LDS，表现为患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕、挛缩，涉及皮肤、皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变。伴有急性皮下组织炎时，局部皮肤发红、触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有发热及淋巴管炎征象。LDS阶段是形成难愈性溃疡的关键病理阶段，此阶段若治疗及时得当，可改善症状，延缓或阻断皮肤溃疡的出现，也为手术提供有利时机。
2中医辨证论治
LDS属中医学“热毒疮”范畴，乃先天禀赋不足，筋脉薄弱或久劳伤筋，导致筋脉迂曲扩张，气血运行不畅，血瘀肌肤脉络，日久生湿，湿溢脉外，郁而生热，外客肌肤而成。或因腠理不密，外受风湿之气侵袭，搏于下肢，气血运行不畅，瘀阻脉中所致。湿、热、瘀、虚是本病证候特点。
2.1湿热型
主症:患肢肿胀，活动后加重，浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，皮色红或暗红，胫前浮肿，按之凹陷，皮温高，按之压痛，皮肤弹性消失，伴或不伴皮肤瘙痒糜烂、渗液。可有全身发热，小便黄，大便干。舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法:应根据症状判断，热重于湿型:清热利湿，解毒活血;湿重于热型:健脾利湿，清热活血。
方药:四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。
热重，可加用蒲公英、大青叶、紫花地丁、败酱草等;湿重，可加用茯苓、泽兰、冬瓜皮。
2.2血瘀型
主症:患肢肿胀、刺痛，活动后加重，浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，皮肤呈棕褐色，皮肤弹性消失，质硬韧，皮温正常。舌质紫暗或淡紫，有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦涩。
治法:活血通络，行气软坚。
方药:活血通脉饮加减。可加用乳香、没药、莪术、僵蚕等。
2.3脾肾阳虚型
主症:患肢肿胀，午后浮肿加重，晨起减轻，浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，皮色暗，胫前轻度浮肿，按之凹陷，皮肤弹性消失，伴有肢体沉重无力，时有腰酸肢冷，疲乏无力，小便清长。舌质淡胖或有齿痕，苔白腻，脉沉细。
治法:温肾健脾，活血通络。
方药:温肾健脾汤加减。
3中医外治法
结合中医辨证论治，可根据局部辨证情况，灵活选用外治法，对消除患肢肿胀、缓解疼痛、控制局部炎症、改善皮肤颜色有明显效果。
3.1外敷法
中药外敷法是指将新鲜中草药切碎、捣烂，或将中药研末加辅形剂调匀成糊状，敷于患处或穴位的方法称外敷法。具有活血消肿、祛瘀生新、清热解毒、止痛等功效。
3.1.1冰硝散:消肿止痛，清热解毒。药物组成:芒硝、冰片。二者混匀，装入布袋内，外敷患肢，待布袋湿后，取下，将其晾干后再用，药物成粉末后更换新药。5～7天为1个疗程。适用于肢体肿胀明显，局部疼痛患者。
3.1.2大青膏:清热解毒，散结止痛。药物组成:大青叶、黄柏、大黄、乳香、没药等。共研为细末，用凡士林调成膏。摊于消毒纱布上，外敷患处，每日或隔日换敷1次。适用于肢体局部红肿热痛，皮肤硬结、厚韧者。
3.2熏洗疗法
熏洗疗法是将药物煎汤，乘热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法(一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗)。此疗法是借助药力和热力，通过皮肤作用于肌体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，从而达到预防和治疗疾病的目的。
3.2.1公英解毒洗剂:清热解毒、活血消肿、祛腐排脓。药物组成:蒲公英、苦参、黄柏、连翘、金银花、白芷等。将上药共为粗末，用纱布包扎好或原草药，加水煎煮后，过滤去渣，待温度合适后，熏洗或塌渍患处，1～2次/d，20～30min/次。适用于局部皮肤红肿热痛或皮肤糜烂、渗液者。如有皮肤糜烂，洗后换药。
3.2.2活血止痛散:活血散瘀、消肿止痛。药物组成:透骨草、延胡索、当归尾、姜黄、川椒、海桐皮等。将上药共为粗末，用纱布包扎好或原草药，加水煎煮后，过滤去渣，待温度合适后，熏洗或塌渍患处，1～2次/d，20～30min/次。适用于局部皮肤瘀血疼痛明显，肢体肿胀沉重，朝轻暮重，洗后弹性绷带外用，适度抬高患肢。
3.3外涂法
3.3.1马黄酊:清热解毒、消炎止痛。药物组成:黄连、马钱子等。上药放入75%的乙醇300mL内浸泡3～5天，密封备用。外涂患处或纱布湿敷患处，3～5次/天。适用于局部皮肤红肿疼痛者。3.3.2复方黄柏液:清热解毒、消肿祛腐。药物组成:黄柏、连翘、金银花等。外涂患处或浸泡纱布外敷。3～5次/天。适用于局部皮肤红肿疼痛、皮肤瘙痒、糜烂者。
上述外治法可同时或交替使用。患肢肿胀明显，可选用冰硝散外敷，在使用冰硝散间歇期可用马黄酊或复方黄柏液湿敷;患肢肿胀轻，皮色红，皮温高，疼痛，可选用公英解毒洗药，洗后外用马黄酊湿敷。
4预防与调护
刘明教授强调治未病理论在下肢静脉疾病防治中的作用，将未病先防、既病防变、愈后防复贯穿于下肢静脉疾病的预防、治疗、康复等多个环节。嘱患者平时减少静止站立，卧床时抬高患肢，长时间行走或站立时可应用弹力绷带或弹力袜。患者肢体肿胀，皮肤变色，微循环障碍，皮肤抵抗力低下，抗缺氧及损伤能力差，避免外伤和过度搔抓，避免蚊虫叮咬;外洗时注意控制水的温度，控制在40℃以下。积极控制脚气感染，以免引起丹毒;发生此类疾病患者，大多为中老年人，一定要仔细询问病史及查体，触诊双侧足背动脉及胫后动脉，排除动脉缺血性疾病。
在现代临床中，LDS越来越常见，是形成难愈性溃疡的关键病理阶段，失治误治将形成难愈性溃疡甚至引起坏死，严重影响患者的生活质量甚至生命。单纯的西医治疗方案效果相对一般，易复发，而中医药的内外结合治疗效果良好，不仅能解决患者症状，而且其远期治疗效果优越，复发率低，有助于改善病人的预后，并有利于减轻患者经济负担，并能为手术治疗提供条件，提高生活质量。
作者简介:张玉冬，男，41岁，博士，副主任医师，山东省中医药五级师承第三批继承人。研究方向:周围血管疾病的中西医结合治疗。
来源：北京中医药作者：张玉冬王彬孙洪福赵德杰陈萍刘明
1重视LDS的分期
目前临床上对于下肢静脉功能不全及下肢静脉曲张的病变程度，大多采用国际上通用的CEAP分期，根据静脉曲张及其皮肤的改变，分为0级:无可见或触及的静脉疾病体征;1级:有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红;2级:有静脉曲张;3级:有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等;4级:有静脉疾病引起的皮肤改变:色素沉着、湿疹、LDS、白色萎缩;5级:有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡;6级:有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。其中第4级是由单纯静脉曲张向皮肤溃疡转化的关键阶段，虽然第4级可以统称为淤积性皮炎，但包括色素沉着、湿疹、皮肤变厚变硬等多种不同皮肤病变形式，根据皮肤病变层次、皮肤硬度等，又可以将第4级分为2期。4a期:狭义的淤积性皮炎或湿疹样皮炎;4b期:LDS，表现为患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕、挛缩，涉及皮肤、皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变。伴有急性皮下组织炎时，局部皮肤发红、触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有发热及淋巴管炎征象。LDS阶段是形成难愈性溃疡的关键病理阶段，此阶段若治疗及时得当，可改善症状，延缓或阻断皮肤溃疡的出现，也为手术提供有利时机。
2中医辨证论治
LDS属中医学“热毒疮”范畴，乃先天禀赋不足，筋脉薄弱或久劳伤筋，导致筋脉迂曲扩张，气血运行不畅，血瘀肌肤脉络，日久生湿，湿溢脉外，郁而生热，外客肌肤而成。或因腠理不密，外受风湿之气侵袭，搏于下肢，气血运行不畅，瘀阻脉中所致。湿、热、瘀、虚是本病证候特点。
2.1湿热型
主症:患肢肿胀，活动后加重，浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，皮色红或暗红，胫前浮肿，按之凹陷，皮温高，按之压痛，皮肤弹性消失，伴或不伴皮肤瘙痒糜烂、渗液。可有全身发热，小便黄，大便干。舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法:应根据症状判断，热重于湿型:清热利湿，解毒活血;湿重于热型:健脾利湿，清热活血。
方药:四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。
热重，可加用蒲公英、大青叶、紫花地丁、败酱草等;湿重，可加用茯苓、泽兰、冬瓜皮。
2.2血瘀型
主症:患肢肿胀、刺痛，活动后加重，浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，皮肤呈棕褐色，皮肤弹性消失，质硬韧，皮温正常。舌质紫暗或淡紫，有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦涩。
治法:活血通络，行气软坚。
方药:活血通脉饮加减。可加用乳香、没药、莪术、僵蚕等。
2.3脾肾阳虚型
主症:患肢肿胀，午后浮肿加重，晨起减轻，浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，皮色暗，胫前轻度浮肿，按之凹陷，皮肤弹性消失，伴有肢体沉重无力，时有腰酸肢冷，疲乏无力，小便清长。舌质淡胖或有齿痕，苔白腻，脉沉细。
治法:温肾健脾，活血通络。
方药:温肾健脾汤加减。
3中医外治法
结合中医辨证论治，可根据局部辨证情况，灵活选用外治法，对消除患肢肿胀、缓解疼痛、控制局部炎症、改善皮肤颜色有明显效果。
3.1外敷法
中药外敷法是指将新鲜中草药切碎、捣烂，或将中药研末加辅形剂调匀成糊状，敷于患处或穴位的方法称外敷法。具有活血消肿、祛瘀生新、清热解毒、止痛等功效。
3.1.1冰硝散:消肿止痛，清热解毒。药物组成:芒硝、冰片。二者混匀，装入布袋内，外敷患肢，待布袋湿后，取下，将其晾干后再用，药物成粉末后更换新药。5～7天为1个疗程。适用于肢体肿胀明显，局部疼痛患者。
3.1.2大青膏:清热解毒，散结止痛。药物组成:大青叶、黄柏、大黄、乳香、没药等。共研为细末，用凡士林调成膏。摊于消毒纱布上，外敷患处，每日或隔日换敷1次。适用于肢体局部红肿热痛，皮肤硬结、厚韧者。
3.2熏洗疗法
熏洗疗法是将药物煎汤，乘热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法(一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗)。此疗法是借助药力和热力，通过皮肤作用于肌体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，从而达到预防和治疗疾病的目的。
3.2.1公英解毒洗剂:清热解毒、活血消肿、祛腐排脓。药物组成:蒲公英、苦参、黄柏、连翘、金银花、白芷等。将上药共为粗末，用纱布包扎好或原草药，加水煎煮后，过滤去渣，待温度合适后，熏洗或塌渍患处，1～2次/d，20～30min/次。适用于局部皮肤红肿热痛或皮肤糜烂、渗液者。如有皮肤糜烂，洗后换药。
3.2.2活血止痛散:活血散瘀、消肿止痛。药物组成:透骨草、延胡索、当归尾、姜黄、川椒、海桐皮等。将上药共为粗末，用纱布包扎好或原草药，加水煎煮后，过滤去渣，待温度合适后，熏洗或塌渍患处，1～2次/d，20～30min/次。适用于局部皮肤瘀血疼痛明显，肢体肿胀沉重，朝轻暮重，洗后弹性绷带外用，适度抬高患肢。
3.3外涂法
3.3.1马黄酊:清热解毒、消炎止痛。药物组成:黄连、马钱子等。上药放入75%的乙醇300mL内浸泡3～5天，密封备用。外涂患处或纱布湿敷患处，3～5次/天。适用于局部皮肤红肿疼痛者。3.3.2复方黄柏液:清热解毒、消肿祛腐。药物组成:黄柏、连翘、金银花等。外涂患处或浸泡纱布外敷。3～5次/天。适用于局部皮肤红肿疼痛、皮肤瘙痒、糜烂者。
上述外治法可同时或交替使用。患肢肿胀明显，可选用冰硝散外敷，在使用冰硝散间歇期可用马黄酊或复方黄柏液湿敷;患肢肿胀轻，皮色红，皮温高，疼痛，可选用公英解毒洗药，洗后外用马黄酊湿敷。
4预防与调护
刘明教授强调治未病理论在下肢静脉疾病防治中的作用，将未病先防、既病防变、愈后防复贯穿于下肢静脉疾病的预防、治疗、康复等多个环节。嘱患者平时减少静止站立，卧床时抬高患肢，长时间行走或站立时可应用弹力绷带或弹力袜。患者肢体肿胀，皮肤变色，微循环障碍，皮肤抵抗力低下，抗缺氧及损伤能力差，避免外伤和过度搔抓，避免蚊虫叮咬;外洗时注意控制水的温度，控制在40℃以下。积极控制脚气感染，以免引起丹毒;发生此类疾病患者，大多为中老年人，一定要仔细询问病史及查体，触诊双侧足背动脉及胫后动脉，排除动脉缺血性疾病。
在现代临床中，LDS越来越常见，是形成难愈性溃疡的关键病理阶段，失治误治将形成难愈性溃疡甚至引起坏死，严重影响患者的生活质量甚至生命。单纯的西医治疗方案效果相对一般，易复发，而中医药的内外结合治疗效果良好，不仅能解决患者症状，而且其远期治疗效果优越，复发率低，有助于改善病人的预后，并有利于减轻患者经济负担，并能为手术治疗提供条件，提高生活质量。
作者简介:张玉冬，男，41岁，博士，副主任医师，山东省中医药五级师承第三批继承人。研究方向:周围血管疾病的中西医结合治疗。
来源：北京中医药作者：张玉冬王彬孙洪福赵德杰陈萍刘明
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