升降散治疗火郁肌肤皮肤病体会

升降散源于明代张鹤腾的《伤暑全书》，后经杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中阐发，成为治温名方。方中“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴”［1］，功在升清降浊，宣散郁火。其配伍药少而精、结构严谨，有寒温同用、升降兼施、透泄并举等相反相成的特点。

《素问·六微旨大论》载:“非出入，则无以生、长、壮、老、已;非升降则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有。”因而“出入废，则神机化灭;升降息，则气立孤危”。杨栗山谓:“一升一降，内外通和……名曰升降散，亦双解之别名也。”［1］故升降散愈病的机理就在于“升降”。盖“升降”系指气化功能而言，根据《素问·举痛论》“百病生于气”，故中医有“气乱则病”“气治则安”之说。因此，火郁所致的肌肤疾病，予升降散疏动气机、调节升降，极为重要。气机升降恢复正常，其病自愈。

1火郁肌肤皮肤病的病因和发病

火郁肌肤皮肤病的病因有三。一是外邪入侵:人体肌肤有暴露于外，直接与天气相通的特殊性，六淫中风、暑、燥、火等阳邪趋表，因而首先侵犯在表的肌肤。二是情志因素:情志抑郁化火，从而导致内脏火郁，外达肌表而致肌肤疾病。三是体质:阴虚体质者易于阳亢，易发火郁肌肤皮肤病;肥胖者多痰湿，痰湿日久也会化热，透达于外，蕴蒸肌肤亦会出现肌肤疾病;过敏体质者进食某些药物或食物也会导致肌肤疾病的发生。

火郁肌肤皮肤病的发病因素大体有四。一是外邪入侵:如感冒可导致过敏性皮炎的发作。二是过于保暖:如一银屑病患者，自认为体质虚弱，披盖过厚而致复发。三是进食过敏药物或食物:如一皮肤瘙痒症患者，因进食海鲜而复发。四是季节气候的变化:如季节性皮炎每逢夏季复发;又如一患者离开祖居之地，到气候干燥的北方，致皮肤瘙痒症复发。

2升降散治疗火郁肌肤皮肤病的机理

李浩然［2］指出:“人的生理是升降平衡，其病理则是升降失衡，治病用药补偏救弊，以期于平。”赵绍琴［3］认为:“火郁的形成，正是由于邪气阻滞气机，升降出入失常所致。火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势。”火郁肌肤之病证，唯有以升降散宣透气机、透达郁火，方为合拍。升降散寒温同用、升降相因、透泄并举，赵绍琴谓其“确为‘火郁发之’楷模之剂”［3］。升降出入正常，火郁得发，则诸症自除。因此，凡肌肤疾病，不论急性或慢性炎症、轻症或重症、常见病证或疑难痼疾，也不论其病机是火郁、阳郁、气郁还是痰凝，均可在升降散的基础上灵活加减治疗。

3火郁肌肤皮肤病的辨证要点

火郁肌肤皮肤病的辨证要点，除了皮肤病的固有表现，如皮疹、瘙痒等主症以外，还有火郁为患的一系列火热症状，如自觉发热或烘热甚至体温升高、咽干、便秘、尿黄、脉数等。

4升降散治疗火郁肌肤皮肤病体会

一为辨病选方。在辨清西医病名的基础上，选用合适专方，结合升降散，从而提高疗效。如银屑病专方克银方［4］，带状疱疹专方解毒缓急汤［5］。二为辨证加味。对火郁肌肤皮肤病进行辨证，在升降散的基础上，据证加用相应药物，使其更能切合病情，获得更好的疗效。如季节性皮炎辨证为湿热内蕴者，加郁金、薏苡仁、地肤子行气渗湿;皮肤瘙痒症辨证为血热瘀滞、热入血分者，加牡丹皮、赤芍凉血化瘀;过敏性皮炎辨证为湿邪为患者，加大剂量地肤子、土茯苓清热利湿解毒。

三为辨病位加味。根据火郁肌肤皮肤病的病位而加相应药物，使药达病所。火郁偏于上者，加引热下行之药，如头部银屑病热郁于上者，加桑白皮降气泄热。火郁于下者，加引药下行之品，如季节性皮炎发于小腿胫骨者，加牛膝引药下达病所。

四为守方验效。某些皮肤病顽固难治，因而医者要有耐心，患者要有信心，守法守方，才能取得疗效。如下文所举的银屑病案，患者痊愈固然与选方用药恰当有关，然坚持守方也是治疗成功的重要因素。五为药量加减。大便硬结，意欲通下有形腑实者，方中大黄可用生品，剂量可用至10g。大便正常，则弃其味而存其性，取其泻下无形邪热，大黄或浸泡或后下，或用熟制，用量宜轻(3～6g)。如下文所举的皮肤瘙痒症案之便秘，大黄仅用6g，患者服药后大便爽利，每日5～6次，是为瘀热下趋、邪寻出路之征。蝉蜕升阳，其性清轻，应少用(6g以内)。

六为配合其他方药。升降散功在将郁热透达于外，而非清热之剂。五味消毒饮中五药合用，气血同清，三焦并治，不仅能清热解毒，还能杀虫止痒、利湿消肿，故用此方治疗湿热毒邪所致的皮肤疾患是其所长［6］。然肌肤疾病的发生多由热毒蕴蒸所致，热毒盛可致气机被郁，故非单纯清热解毒之五味消毒饮所能胜任。升降散能疏动气机，调节升降，有“火郁发之”之功。方中僵蚕与蝉蜕相配，宣透气机，使郁热透达于外;姜黄与大黄相配，泄火化瘀，使瘀热从大便而泄。升降散表里分消，能增强五味消毒饮清热解毒之功。二方合用即“升降五味散”［7］，既清又透，扬长制短。七为结合外治。外治法能使药力直接作用于患处，内外合用，标本兼治。如银屑病用酮康他索乳膏外搽，过敏性皮炎用丁酸氢化可的松乳膏外搽。

5典型病案

5．1银屑病案舒某，男，22岁。初诊日期:1992年7月22日。

患者头顶脱屑、瘙痒2个月余。刻诊:头顶脱屑、瘙痒，皮损基底鲜红;素来大便秘结，动辄如厕1小时，小便色黄;舌红、苔薄黄，脉弦数。辨证:血热风燥;治法:清热解毒;方拟克银方合升降散。

处方:土茯苓30g，忍冬藤15g，板蓝根15g，重楼15g，白鲜皮15g，桑白皮15g，北豆根10g，威灵仙10g，僵蚕10g，姜黄10g，蝉蜕6g，大黄(后下)6g，甘草6g。每天1剂，水煎服。并嘱用酮康他索乳膏外搽。

患者服药10剂，诸症依旧。守方至60剂，瘙痒稍减，皮损基底颜色稍淡。守方至100剂，始自觉不痒，无脱屑，大便通畅。为巩固疗效，用上方20剂，研粉制为蜜丸(每丸10g)，每天3次，每次1丸，口服。次年亦守方20剂，制为蜜丸，以巩固疗效。

按克银方功在清热解毒，升降散能透达郁热，二者合用，既清又透，无疑加强了凉血清热解毒之功，因而能治血热风燥型银屑病。本病迁延难治，因此，治疗时，医者要有耐心，患者要有信心，同时要结合外治法，方能见效。本案患者服汤药长达3个月，加上丸药，治疗时间长达9个月。

5．2皮肤瘙痒症案樊某，女，68岁。初诊日期:1997年5月27日。

患者左下肢暗红色瘀块伴瘙痒半年，经抗过敏治疗无效。

刻诊:左下肢粟米大小暗红色丘疹伴暗红色瘀块，阵发性瘙痒，受热更甚;心烦，夜寐不安;大便虽如羊屎，然颇通畅;舌暗红、无苔，脉细涩。辨证:血热瘀滞;治法:祛瘀泄热;方拟升降散加味。

处方:大黄(后下)6g，僵蚕6g，蝉蜕6g，牡丹皮10g，赤芍10g，姜黄10g。每天1剂，水煎服。患者服药2剂后，瘙痒大减，大便次数增加，丘疹及瘀块消退过半。效不更方，守方至5剂后瘀块消退，但受热后仍觉皮肤灼热瘙痒。上方加生地黄30g。继续服药5剂后痒疹全消。

按本案患者皮肤瘙痒，参合脉症，乃血热瘀滞使然。瘀热由里达表，郁于肌表血络而成疹;血瘀肌肤，则外现瘀块;心主血，主神明，瘀热内扰心神，故心烦，夜寐不安;虽热耗津液，然血性濡润，故大便虽硬，然颇通畅。升降散中僵蚕、蝉蜕透达郁热于外，大黄、姜黄泄火化瘀于下;因血热瘀滞日久，故加牡丹皮、赤芍凉血化瘀。三诊时重用生地黄凉血，热透瘀去，则疹消痒退。方中大黄仅用6g，药后大便次数增多，乃为瘀热下趋、邪寻出路之征。

5．3过敏性皮炎案王某，女，34岁。初诊日期:2000年10月11日。

患者因小指感染使用先锋霉素后，全身皮肤出现红疹，当地医院诊断为过敏性皮炎，经抗过敏治疗无效。

刻诊:全身皮肤粟米样红疹，伴瘙痒，恶寒发热;面部红肿，双目肿甚不能开合;舌质淡红、边有齿印、苔薄黄，脉细数。查血常规:白细胞11．3×109?L，中性粒细胞80%。尿常规正常。

辨证:热毒郁伏;治法:清热解毒，透达郁邪;方拟升降散合五味消毒饮加地肤子15g。每天1剂，水煎服。并嘱用丁酸氢化可的松乳膏外搽，忌食“发物”。二诊(10月15日):瘙痒明显好转，恶寒减轻，额部、两颧及全身红疹大部分消退，有皮屑脱落，两肘及膝窝等处有黄白色水液渗出。前方地肤子加量至30g，加土茯苓30g。

10月20日来告，药后病愈。

按本案患者属热毒内郁，兼挟湿邪，故以五味消毒饮清热解毒、升降散透达郁热。加地肤子，一可通利小便，导湿热于下，与升降散中大黄、姜黄合用，可使瘀热从二便分消;二可去皮肤中热气，祛风清热止痒，与五味消毒饮中金银花、蒲公英相伍，可解毒于内，渗湿于外。

5．4带状疱疹案范某，男，24岁。初诊日期:2000年7月28日。

患者5天前出现腹部皮肤潮红，伴不规则红斑，随即出现密集成簇的粟粒样丘疹，至当地医院治疗后无明显效果。

刻诊:腹部粟粒样丘疹，密集成簇，局部疼痛，灼热感;倦怠纳呆，尿赤便秘;舌红、苔黄，脉弦数。辨证:湿热互结;治法:清热化湿解毒;方拟升降散合解毒缓急汤加味。

处方:绵马贯众24g，白芍24g，木瓜30g，金银花30g，甘草12g，连翘12g，延胡索15g，僵蚕10g，姜黄10g，蝉蜕5g，熟大黄5g。每天1剂，水煎服。5剂而愈。

按本案是由湿热毒邪蕴于肌肤，阻遏经脉，气血不通而致。解毒缓急汤中绵马贯众、木瓜清热利湿解毒以治其本;白芍、甘草缓急止痛以治其标。“不通则痛”，故予升降散疏动气机，解除经脉的阻遏，达到疏通气血的目的。二方合用，湿热可解，气血自通，标本兼治，其病自愈。

来源：上海中医药杂志作者：郭勇舒鸿飞