疑问沉痾一般的解说是难辨或难治的各种病，也最能考较中医师的才能。难、沉痾可能的确归于较为棘手的问题，疑病更侧重于稀有、离奇、无迹可寻。教师邢斌曾写过一篇文章《圆机活法与达方效药》，将“变”转化为“常”，能够让更多的医师掌握更高层次的“常”法，疑病亦如此。笔者近来遇到一位皮肤黑变病的患者，当属疑病规模，现照实记录如下，一方面为这种疾病的医治供给一些学习，一方面请各位同道，尤其是有相同阅历的医者，一起探讨。

刘某，男，71岁。因“进展性四肢皮肤发黑2年”就诊。患者2年前无显着诱因呈现四肢皮肤发黑，仅发生于大腿根部及四肢结尾，规模逐步扩展，无痛苦瘙痒肿胀，无其他不适感，自诉曾多方就诊，西药及活血化瘀、滋补肝肾等中药医治无效。就诊时四肢过腕、踝及大腿根部至膝黑如炭色，无显着斑丘疹，肤温正常，舌红苔白略腻，脉细。

2018年5月25日初诊处方：僵蚕10g，白附子7g，益智仁10g，云苓20g，炒白术10g，豨莶草20g，半夏10g，蛤粉30g，茜草10g，路路通20g，桃仁20g，红花20g，丹参20g，赤芍10g，乌蛇7g。3服。6天服完。

2018年5月31日二诊：黑色开端呈现小规模撤离，幸中，继服。原方赤芍改15g。3服。6天服完。

2018年6月9日三诊：黑色显着撤离至腕、踝关节以下及大腿根部，原方茯苓改30g，去半夏、蛤粉，加白芷15g。4服。8天服完。

2018年6月20日四诊：手足黑色褪尽，肤色转黄，持续服药善后。

本患之所以被界说为疑病，要害疑在以下二处：

其一，确诊不明。从笔者个人阅历来看，未遇到过这种疾病的患者，相似者也是以肢体色斑就诊，也未见有如此特色者。做脉案时曾检索过相关文献，其间中医文献大都记载个案，大部分其实是针对面部色素冷静（面尘）的医治。西医文献更多的是从分类、发病、病理等角度进行的论说。本患无职业、化妆品等接触史，自诉进行过比较完善的查看（当然这种自诉是存疑的，因为患者在底层中医处就诊往往是想单纯医治而不是进一步查看，这也是底层中医师普遍面对的问题），确诊不明，导致皮肤发黑且呈特征性散布的原因不明，这种皮肤发黑能够导致的结局相同不明。

其二，医治思路不明。整体来说，现代医学目前尚无特异性医治。从中医角度，本患除皮肤变化外，仅舌脉可供参阅，初诊时也比较犹疑，医治上也是参阅医治肢体色斑的经历，以活血化瘀为主、兼以运脾。其间，血府逐瘀汤合僵蚕、白附子、豨莶草、茜草是邢斌医治色斑面陈的经历丹方。患者病在四末，故仅取桃红赤芍，并加丹参以加强活血化瘀成效。乌蛇的使用在清代王士雄（孟英）撰的《随息居饮食谱》记载：乌蛇可“治诸风顽痹、皮肤不仁、热毒癞疮、眉髭掉落。”针对各种难治性皮肤病多酌量使用乌蛇，作用往往优于不加时。别的引申出一个问题，“脾主四肢（末）”，那么四肢的问题应该能够经过对脾的调理起到作用，本案处方时，加用益智仁、茯苓、白术、半夏，一方面考虑到舌苔微腻，另一方面考虑到水湿瘀化的可能，但要害在于是否能经过对脾用药达到引药入四末的作用，究竟引经药有上、下肢之分，而四肢同病时不能机械地将桑枝、姜黄、牛膝并用。笔者曾针对晚年四肢色斑的患者进行过相似的医治，作用也比较满意。

许多时分包含一些作品中也存在除某某症状外，其他都正常，所谓无症可辨。其实不然，笔者认为，当独立症状呈现时，需特别注意，假如医治作用极佳、效如桴鼓，那么该症状就能够作为当下辨证的特征性症状之一，具有可仿制性。如本例的皮色黑如炭色，自身就能够作为血瘀证的一个独立、特别体现。（韩栋）