“温”,多理解为温补、温通、温化、温阳等,可用于治疗阳虚、寒盛的疾病,常见的温阳法有温阳解表、温阳散寒、温阳通络、温阳化饮、温阳化瘀等。《黄帝内经》云:“寒者热之”,即用具有温热性质的药治疗寒甚的疾病。“阳”者,阳气也,《素问·生气通天论篇》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也”,“阳者阴之根也,阳气充足,则阴气全消,万病不作”。阳气是寿命延续的重要物质,是人体生命活动之气,具有温煦、温润、升发、卫外的作用。“凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏”,郑钦安《医理圆通》云:“阳气流通,阴气无滞,自然百病不作。阳气不足,稍有阻滞,百病丛生”。二者均强调阳气的重要性,只有机体之阳气固密,才能够护卫全身肌表,防御外邪的入侵。
中医认为,皮肤病的发生与“火毒”“热毒”关系最为密切[1]。治疗上多以清热泻火、清热解毒为大法,处方用药多为大苦大寒之品。相对而言,温阳法用之甚少。然而临床上观察下来,仍有部分患者病机是由阳虚或寒极所致,阳虚常因素体阳虚,久病阳气亏虚或久居寒凉之处,或过食苦寒之品导致阳气逐渐损伤,常表现为畏寒、肢冷、口淡不渴或喜热饮、小便清长或尿少不利、大便溏、面色胱白、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力等。“有诸内,必形诸外”,阳虚在内表现于外则为皮损颜色苍白、紫暗或皮色不变,肤温不高或反低或不变,有囊肿、结节者跟盘散漫,质坚硬如石,疼痛明显,病程较长,缠绵难愈。
清代王维德《外科证治全生集》指出:“红肿乃阳实之证,气血热而毒沸;白疽乃阴虚之证,气血寒而凝”。治疗阴疽提出“阳和通腠理,温补气血”的法则,主张“以消为贵,以托为畏”,创立了阳和汤、阳和解凝膏、小金丹等治疗阴疽名方,用药多为附片、干姜、桂枝、肉桂、吴茱萸等温热药物。阳虚、阴寒之邪过盛侵袭脏腑发于肌表,可见长期不消退伴瘙痒的丘疹、结节,治以温阳散结,温阳化瘀。
温阳法治疗皮肤病的典型病案
1.银屑病患者某,女,22岁,因“全身反复红斑、鳞屑伴瘙痒10余年,加重2月”于2016年7月30日初诊,诊见:四肢、躯干泛发蚕豆至钱币大小红斑,色淡红,红斑基础上覆较厚银白色鳞屑,双下肢胫前及腰部红斑融合成大片地图状,皮肤干燥脱屑,伴剧烈瘙痒,入夜尤甚,平素怕冷,一年四季手足冰凉,晨起恶心,无呕吐,纳呆,眠可,大便溏,小便正常,舌淡,苔薄白,脉沉细。西医诊断:寻常型银屑病。中医诊断:白疕(阳虚寒凝),治则:温阳散寒、祛风止痒。方药:阳和汤加减:熟地黄30g,鹿角霜15g,当归15g,炮姜10g,肉桂10g,麻黄10g,白芥子15g,炙甘草10g,水牛角末30g,小红参30g,昆明山海棠15g,地榆15g,杏仁15g,陈皮12g,法半夏15g。3剂,水煎服,日2次。
二诊(2016年8月4日):颈部红斑鳞屑较前明显消退,皮损变薄,留片状色素沉着,无白色鳞屑,瘙痒减轻50%,晨起无恶心,予熟地黄30g,鹿角霜15g,当归15g,炮姜10g,肉桂10g,麻黄10g,白芥子15g,炙甘草10g,水牛角末30g,小红参30g,杏仁15g,陈皮12g,益母草15g,乌梢蛇15g。7剂,煎服同前。
三诊(2016年8月18日):四肢、躯干红斑基本消退,红斑变薄,颜色变淡,鳞屑无明显,偶有新长,因患者家住江苏,见病情明显好转,要求带药回家巩固治疗,予药:熟地黄30g,鹿角霜15g,当归15g,炮姜10g,肉桂10g,麻黄10g,白芥子15g,炙甘草10g,水牛角末30g,小红参30g,鸡血藤30g,杏仁15g,乌梢蛇15g,桂枝15g。7剂,煎服同前。半月后电话询问患者病情,患者诉四肢、躯干皮疹已基本消退。
按:本病多因营血亏虚,血热内蕴,化燥生风,肌肤失养而成。国医大师禤国维认为,本病初起多因风寒、风热之邪侵袭致营卫失和,气血不畅阻于肌肤所致;或兼湿热蕴积,外不能宣泄,内不能利导,阻于肌肤而发;或久病血虚,或营血不足,气血循环受阻,瘀阻皮肤而成;或禀赋不足,肝肾亏虚,冲任失调所致。治疗强调“从血论治”是关键,重视“肾阳”和“风、寒、湿”,尤其是关节型银屑病的患者多属风寒湿痹,治疗应温经散寒,和营通络。阳和汤出自清代王维德的《外科证治全生集》中“主治鹤膝风,帖骨疽,及一切阴疽”。组方充分体现了和阳通腠、温补气血、以消为贵的特点,即能温补营血不足,又能解散阴凝寒痰,而本例患者为阳虚寒凝证,用阳和汤治疗切中病机,故疗效显著。禤老还用温阳法治疗硬皮病,他指出:“硬皮病主要由肺、脾、肾阳虚,寒湿之邪乘虚内袭,阳虚不能化寒燥湿,寒湿阻隔经络而发病,然肾阳是先天元阳,周身阳气之源,肾阳虚则脾肺之阳亦虚,脾肺阳虚又会损及肾阳,治病求本则温阳当以温肾阳为主,温补元阳,兼以温经散寒通络”,禤老亦常选用阳和汤加减治疗。此外,李丽琼教授还将此方用于治疗银屑病、硬皮病、荨麻疹、湿疹、结节性红斑等多种皮肤病,临床上更广泛用于其他,如消化系统、呼吸系统、神经系统、循环系统及妇科疾病等的治疗[2]。
2.雄激素性脱发患者某,男,28岁,因“发际两侧脱发半年”于2016年5月28日就诊,患者近半年来因工作长时间熬夜后出现发际两侧脱发明显,故来诊,诊见:头发稀疏,发际两侧脱发明显,呈V字型,顶部头发稀疏,用手轻拉即可拉下头发,头皮油腻,有少量头屑,面色潮红,伴口苦,乏力,汗出,平素手足不温,食冷后易腹泻,眠差,腰酸软,大便调,小便清长。舌质淡,舌体胖大,脉沉细。西医诊断:雄激素性脱发。中医诊断:油风(阴盛格阳、虚阳上越)。治法:温扶元阳、引火归原。方药:潜阳封髓丹加减:砂仁10g,附子(开水先煎3h)60g,龟甲15g,甘草10g,炒黄柏15g,肉桂10g,制黄精30g,制何首乌30g,天麻15g,荷顶10g,侧柏叶15g,鹿角霜15g,水蛭10g。4剂,水煎服,日2次。外用仙鹤草、白头翁、苦参、龙胆草、侧柏叶、艾叶各30g煎水洗头,每日1次。
二诊(2016年6月4日):自述头皮油腻较前减轻,口服汤剂在上方基础上减去鹿角霜、侧柏叶,加骨碎补15g,淫羊藿20g,桑椹15g。7剂,煎服同前。
三诊(2016年6月18日):用手拉头发无脱落,发际两侧有毳毛长出,口苦、乏力及汗出较初诊时明显改善,继续服药以巩固治疗。
按:中医认为,本病或因情志内伤,气机不畅,气血阻滞,毛发失养而发;或气血两虚,精血亏虚毛发失养而脱;或肝肾不足,精血不化,血不养发而成。肾既是先天之本,又是封藏之本,精之处,其华在发,长期肾阳不足影响肾脏的功能,故脱发明显,肾阳不足,阴盛于内,虚阳不能潜藏,腾越于上,故患者面色潮红,头皮油腻,本患者还伴有手足不温、腰酸软、小便清长的症状,治宜温扶元阳,引火归原,即“潜阳纳肾”。郑钦安指出:“潜阳丹一方,乃纳气归肾法也,夫西砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。况龟甲一物坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,世人以利水滋阴目之,悖其功也”。封髓丹由黄柏、砂仁、甘草组成,方中黄柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化阴,西砂仁之辛和甘草之甘,辛甘化阳,阴阳化合,则水火既济;二方皆为“纳气归肾之法”。潜阳封髓丹由吴佩衡老先生在潜阳丹和封髓丹的基础上化裁而来,方中加入了干姜、肉桂,使引火归元之力更甚。
3.慢性荨麻疹患者某,女,53岁,因“全身反复起风团伴瘙痒2月余”于2017年4月11日来诊,诉2月以来每天四肢、躯干均不定时出现淡红色风团,部分融合成片,呈地图状,时起时消,伴剧烈瘙痒,每于吹冷风及接触冷水后加重,严重时双眼睑及嘴唇肿胀,自服“盐酸左西替利嗪片,1片/d”,瘙痒可稍缓解,但每天均有发作,今来诊,诊见:全身散在水肿性红斑,脚踝及颈部可见少许散在风团,色淡红,瘙痒剧烈,恶寒,无发热,纳呆,瘙痒影响睡眠,大便溏,小便调,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹(风寒束表)。治法:温阳散寒、疏风解表止痒。方药:麻黄细辛附子汤加减:炙麻黄10g,细辛6g,制川附片(开水先煎3h)60g,桂枝15g,白芍15g,千里光30g,昆明山海棠15g,僵蚕15g,陈皮10g,砂仁10g,炙甘草10g,大枣10g,生姜10g。3剂,开水煎服,2次/d;口服盐酸左西替利嗪片(北京天衡药物研究院南阳天衡制药厂)1片,隔日1次。
二诊(2017年4月16日):患者诉风团仍有发作,但数目较前减少,瘙痒减轻1/4,予炙麻黄10g,细辛6g,制川附片(开水先煎3h)60g,千里光30g,昆明山海棠15g,刺蒺藜30g,制何首乌15g,黄芪30g,龙骨30g,牡蛎30g,陈皮12g,全蝎10g,合欢皮15g,夜交藤30g。3剂,煎服同前。停服盐酸左西替利嗪片。
三诊(2017年4月22日):患者诉风团每隔2～3日出现,瘙痒减轻2/3,晚上瘙痒不影响睡眠,予炙麻黄10g,细辛6g,制川附片(开水先煎3h)60g,千里光30g,昆明山海棠15g,刺蒺藜30g,徐长卿15g,全蝎10g,益智仁15g,茯神15g。6剂,煎服同前。服完药后1周复查。
四诊(2017年5月3日):患者诉停药1周未出现风团。
按:荨麻疹的发病与禀赋不足,风寒、风热乘机侵袭,饮食不节,情志内伤,肝肾不足,血虚生风关系十分密切。本患者因素体阳虚,卫外不固,风寒外袭,客于肌表所致,患者恶寒,遇冷病情加重,表现为一派寒象,治疗应以温阳散寒为主,辅以祛风止痒,麻黄细辛附子汤功能表里同治,方中麻黄解在外之风寒,附子助少阴之阳气,细辛在表助麻黄散寒,在里助附子温阳,三药合用却可温通表里,统领一身之阳气,佐以千里光、昆明山海棠、刺蒺藜、僵蚕等祛风止痒药加强止痒。现代药理研究表明,麻黄具有发汗解热、抗炎、抗过敏、镇痛等作用;附子有抗炎、镇痛、兴奋肾上腺皮质及抗寒冷、改善四肢厥逆的作用;细辛有显著镇痛、抗炎、解热、抗组织胺、抗变态反应的作用,故该方在辨证的基础上能够很好地运用于荨麻疹的治疗。
4.痤疮患者某,女,23岁,因“面部丘疹,结节,囊肿反复发作半年”于2016年9月6日来诊,患者平素喜食冰镇之品,近半年来面部丘疹,结节反复发作,伴瘙痒,疼痛,多次到外院就诊,诊断:聚合性痤疮,予口服西药及外用药后病情稍好转,但停药后反复发作故来诊,诊见:面部密集炎性丘疹、结节,结节质硬,色暗红,有压痛,时有瘙痒,额头及下颌部较重,右侧太阳穴处可见一囊肿,压之有波动感,纳眠可,二便调,舌淡,苔白腻,脉沉紧。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺(阳虚寒凝)。治则:温阳散寒、消痈散结。方药:薏苡附子败酱散加减:薏苡仁30g,川附片10g,败酱草15g,皂角刺15g,重楼15g,白芷15g,菊花10g,蒲公英30g,骨碎补30g,淫羊藿20g,蜈蚣2条。3剂,水煎内服,囊肿处行火针治疗,嘱患者服药期间忌食生冷食物。
二诊(2016年9月12日):患者无新发皮疹,右侧太阳穴处囊肿行火针治疗后脓液排出变平,额头及下颌部结节较前变软,疼痛减轻,瘙痒稍重,予薏苡仁30g,川附片10g,败酱草15g,皂角刺15g,重楼15g,白芷15g,炒苍术15g,厚朴15g,陈皮10g,海藻15g,甘草10g。3剂,水煎内服。
三诊(2016年9月18日):炎性丘疹大部分消退,未见新发皮疹,结节变软,散在分布,续予薏苡附子败酱散加女贞子30g,旱莲草15g,砂仁10g,肉桂10g,白花蛇舌草15g,皂角刺15g,重楼15g,白芷15g。3剂,水煎内服。
按:薏苡附子败酱散专用于肠痈脓已成而未溃之病证,临床中将其加减运用于聚合性痤疮的治疗,本患者为素体阳虚,寒邪内生,阻滞经络皮肤,气血运行不畅而致,治宜温阳散寒为主,方中薏苡仁甘寒泄热,除湿排痈;败酱草破瘀排脓;附子热扶阳而行气血津液,故能散结消肿,合之排脓消肿,振奋阳气,以补正气。临床见患者皮损结节或较厚斑块,质硬者多由寒凝、痰湿凝聚或瘀血所致,根据患者平素喜食冰镇食品可知,久之则损伤体内阳气,造成阳虚寒凝,故结节质硬,“不通则痛”,故初诊时结节压痛明显,在给予温阳散寒、消痈散结治疗后取得很好疗效。
小结
人体之阳气能温煦脏腑,气化津液,抵御外界虚邪贼风侵袭。然皮肤病多夹湿夹瘀,故病情反复,缠绵难愈,久病阳气受损,治疗以温阳、扶阳为主,温阳法主要适用于寒邪内侵、阳气郁遏、元气衰微、阴寒内盛所致的疾病,郑钦安、吴佩衡、李可等医家常将其用于急症、重症的治疗,取其回阳救逆之效,但是临床应用温补之法时,需辨证准确,切忌滥用温补,以免加重病情。
参考文献
[1]李曰庆.中医外科学.北京:中国中医药出版社,2002:11
[2]王莉,汪悦.阳和汤现代临床应用.吉林中医药,2016,36(6):613-615
来源：中华中医药杂志 作者：李冬梅徐依然陈赢政李丽琼
