中医调治系统性红斑狼疮清透伏邪病案详解

发布时间：2019-12-17 00:00:00

从伏邪学说论治系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是以血清中出现多种自身抗体、免疫复合物沉积和多系统受累为主要临床特征的结缔组织病[1]。其临床症状复杂,局部出现皮肤红斑、皮疹或紫癜,口或鼻黏膜溃疡,多关节红肿胀痛,全身症状多以发热、疲乏为主。随着病变进展,出现肾脏、血液、神经系统等多系统病变。SLE临床发病急骤,病情难以有效控制,而且大多预后差,易复发。因此,如何提高SLE患者的临床疗效、减少后遗症并降低复发率成为本病治疗的难点。温成平教授经过多年的临床实践发现,从中医伏邪学说论治SLE,对SLE的诊断、病因病机和治疗各方面,具有指导意义。

“伏邪”指外邪入侵后,伏藏于人体,逾时发病。伏邪学说形成于先秦,发展于宋元,至清代臻于成熟。“伏邪”性质也由早期单一的“伏寒”不断扩展至多种病邪。如刘吉人认为:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪,已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪;有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之伏邪;有已发治愈,而未能尽除病根,遗邪内伏后又复发,亦谓之伏邪”。

从伏邪学说认识SLE的病因病机

“伏邪”的起病多因正气不足,外感邪毒,邪伏于内,此与SLE发病特点基本是吻合的。“邪之所凑,其气必虚”,SLE的发病之本为肾阴亏虚,外感、先天等邪气趁虚致病,又因正气不足,祛邪无力,邪气久聚,化为热毒、血瘀等内伏邪气[2],从而累及皮肤、关节、筋骨和脏腑。且伏邪日久难去,必损正气,遂致疾病迁延难愈,不断进展。

1.外感邪气

《素问·生气通天论》云:“冬伤于寒,春必病温”。王叔和《伤寒论·伤寒例》曰:“中而即病者,名曰伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”,指出伏邪的病机为伏寒化温,其藏匿之处是肌肤。SLE当属中医的“阴阳毒”范畴,邪气外感后,伏邪留止于肌肤腠理之间,发病则表现为面部的红斑,且伴疼痛。正如《金匮要略》中所述“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹”,“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖”。

《素问·本病论》提出“伏阳”“伏热”致病,是指阳热之邪藏匿于人体后产生的疾病。中医学中又称SLE为“日晒疮”,顾名思义,是感受阳光的刺激而引起的病变。现代医学已发现紫外线辐射是SLE的重要诱因。因此强烈的日照作为“热毒”的一种,也是伏邪学说的重要部分。

我国有研究者[3]提出“EB病毒”感染乃中医伏邪致病。现代医学研究已证实EB病毒和麻疹病毒通过多种途径参与了SLE的发病,临床观察已经证实SLE的起病和发作往往伴随着感染。病毒感染后,自身抗体与病毒之间的交叉反应,免疫缺陷导致清除和诱导凋亡功能障碍,导致SLE的发生[4]。

2.先天伏邪

伏邪来源广泛,其中禀受于父母的称为先天伏邪。如宋代钱乙《小儿药证直诀》曰:“小儿在胎十月,食五脏血秽,此血秽禀受于母体,故可称之为胎毒。若时逢非是之令,正气与外界戾气相搏,此时胎毒亦随正气从肾脏而出,从少阴出三阳,两邪相合,正不胜邪,故发病”。明确指出先天伏邪,传及子代,潜伏体内,遇有诱因则发病。

免疫遗传学研究发现SLE具有明显的家族聚集性,对SLE的家系调查表明,基因背景在SLE的发病中起着重要作用。李中和等[5]通过对SLE遗传方式的研究,发现SLE一级亲属患病率明显高于一般人群,表明SLE是在遗传基础上通过环境因子作用共同致病的。

3.内生伏邪

免疫功能紊乱是SLE的病理基础。从中医学角度来看,这种免疫功能紊乱,与伏邪致病有极为相似之处。温教授认为,SLE受外来抗原如病原微生物等感染,或自身抗原刺激会产生大量免疫复合物和自身抗体,这些免疫复合物和自身抗体停聚于体内,会阻碍脏腑经络气血运行,导致疾病的发生。从中医学角度可以归属于“伏邪”范畴。

从伏邪学说探讨SLE的病发特点

1.隐匿潜藏、逾时而发

伏邪致病具有隐匿特征,并且呈现出动态增长的趋势,如《医门棒喝》形容“如烟之渐熏,水之渐积”。早期SLE患者多无明显症状或局部症状轻微,具有隐蔽性,容易被忽视,如部分SLE患者最初临床表现仅为口腔溃疡、轻微关节炎症、少量蛋白尿等。此时伏邪伏于体内,正气能够遏制邪气,故未见典型临床症状。而部分患者亦可出现发热、关节疼痛等,这可能是正邪交争而致,此时正气仍处于优势,邪气内藏,伏而待发。故症状忽有忽无,出现亦不明显。邪伏时久,正气渐亏,则邪长日盛,则出现高热、红斑、关节疼痛、脏腑功能失调等。

2.邪伏多处,致病广泛

《黄帝内经》认为伏邪外可留止于皮肤、血肉、筋骨,内可传变至脏腑。伏邪这一特性可以阐明SLE临床表现的多样性。伏邪留止腠理则发为面部红斑;留藏于血脉,伤耗津血,导致人体血液疾患,如溶血性贫血或者白细胞、淋巴细胞以及血小板的减少,后期往往伴有雷诺现象;留止筋骨与关节,伏邪致痹[6],常发病表现为关节肿痛,其根本机制是免疫复合物沉积于关节部位,造成非侵蚀性的关节炎症;伏邪传变与脏腑,则导致SLE晚期多个器官病变。

3.伏邪性热,伤阴阻络

从《黄帝内经》的“冬伤于寒,春必病温”,到《伤寒论·伤寒例》“此属春时阳气发于冬时伏寒,变为温病”,均指出伏邪的性质为热、为毒。随着伏邪理论的发展,伏邪范围扩大,包括六淫伏邪、内生伏邪等,诸多性质的邪气伏匿于里而不发于表,则必有郁,郁久必化热。故最初伏邪的性质可能不同,但是在发病的时候常表现为热性,故SLE急性期多表现出发热、烦渴、局部红斑热痛、舌红少津、脉数等热象。邪伏于内,化热伤津耗液,日久阴液不足,血脉失于濡润,导致血瘀。故在SLE后期,多见胸胁刺痛,烦热失眠,口干咽燥,舌质紫黯,脉弦细等阴虚血瘀之象。

4.病程迁延,反复发作

伏邪致病往往病程久、反复发作,除正气不足、体质虚弱外,遗邪留伏亦是导致疾病反复发作的重要原因。SLE易反复发作,缠绵难愈,病程长,原因有三:一是本病早期症状隐匿,诊治不及时。二是患者正气不足,无力驱邪外出,外感、先天、内生之邪内伏,不易清除,故易反复。三是患者缺乏持之以恒的治疗心态,治疗有始无终,驱邪不够彻底,易致病情迁延不愈。

以伏邪学说指导SLE的治疗

1.未病先防

对于伏邪的治疗,在伏邪“隐匿期”及早进行干预至关重要,这也契合中医学“未病先防,既病防变”的“治未病”思想。针对SLE患者,需加强宣教,在伏邪理论指导下运用中医“治未病”思想防治SLE。一方面要尽量避免接触诱发SLE的“邪气”,如紫外线、可能诱发狼疮的药物、化学试剂、病原微生物以及能引起光过敏、面部红斑、皮疹的食物(如香菇、芹菜、苜蓿等)。另一方面要注重提高SLE患者对疾病认知度和治疗依从性,应长时间用药,避免不恰当停药等。中医以辨证守方治疗,以截断或延缓疾病进一步发展、恶化,真正达到“治未病”的目的。

2.清透伏邪

《未刻本叶氏医案》谓:“伏邪者,乘虚伏于里也,当从里越之”。何廉臣谓:“灵其气机,清其血热,为治伏邪第一要义”。因此SLE治疗首重清热透邪。邪附于肌肤黏膜,方宜五味消毒饮合白虎汤加减,清热解毒,散结消肿;邪毒流注关节肌肉,治宜清热解毒,活血止痛,方用白虎汤合四妙勇安汤加减;邪伏于血脉,热入营血,治宜清热解毒,凉血活血,方以清营汤合犀角地黄汤为主,合五味消毒饮等加减,也可选用清瘟败毒饮加味。邪伏阴分,耗伤阴液,故需内清邪热,透邪外出,透邪可以存阴,滋阴有助于透邪,故常选用兼有滋阴透邪功效的中药加入清热诸方之中,如升麻、鳖甲、当归、青蒿、生地黄等[7]。

3.理气化瘀

SLE为缠绵难愈的顽症痼疾,病邪阻滞、七情所伤、正虚无力或误用寒凉等常导致气机郁滞,气血瘀滞不通,故须行气活血化瘀。如临床症见胸胁刺痛,烦热失眠,口干咽燥,腹胀纳差,舌质紫黯,脉弦细等,治以行气活血化瘀,方以血府逐瘀汤加减治疗,合四逆散增强疏肝理气功效,并加用佛手、玫瑰花等以调气解郁,并可酌情加用全蝎、蜈蚣等搜剔通络之品。

4.邪正两顾

柳宝诒认为:“治伏气温病,当频频顾其阴液”,故在以清透邪毒之法治疗SLE的同时,要时刻顾护阴精,达到“滋而能通”的效果。在SLE急性期热毒兼阴虚并见,或SLE缓解期邪留正虚同存之时,治疗以祛邪扶正相兼,方用青蒿鳖甲汤加减或知柏地黄丸加减。药物多选用石斛、麦冬、天冬、玉竹、黄精、鳖甲、龟甲等滋阴清热的清补之品,温和调节机体免疫平衡。当病情进展,阴损及阳,临床表现为出现脾肾阳虚证,则宜温润补肾,药用菟丝子、鹿角片等,慎用辛香燥烈药。

病案举隅

患者某,女性,40岁。2017年9月30日初诊。主诉:皮疹伴四肢关节疼痛2年半。患者于2015年1月出现全身皮肤红色斑疹,后伴四肢关节疼痛,发热、乏力、纳差等症。后在当地某医院检查:抗核抗体1320,抗ds-DNA(+++),抗心磷脂抗体(++),抗Sm(+),抗RNP(+),抗SSA(-),确诊为SLE。予以激素治疗,病情好转后出院。后病情反复,长期口服醋酸泼尼松片(强的松)口服,每次20mg,每日3次。刻诊:患者诉潮热,失眠,伴口疮,多处关节疼痛。查体:面部及双手有数处淡红斑,舌暗红,边有齿痕,苔少,脉细数。西医诊断:系统性红斑狼疮缓解期。中医诊断:阴阳毒(毒瘀阻络型)。治法:滋阴解毒,通瘀安神。处方:生地黄30g,熟地黄30g,赤芍12g,牡丹皮12g,凌霄花10,炙鳖甲(先煎)24g,白花蛇舌草18g,生甘草6g,知母12g,酸枣仁10g,蒲公英15g,赤小豆20g,麦冬30g。14剂,水煎服,每日1剂,同时继续予强的松片口服,每次20mg,每日3次。