坏疽性脓皮病溃疡性皮肤病病例讨论

发布时间：2020-09-13 00:00:00

“淘砌”法是我科赵炳南老医生治疗体表溃疡的一种独特方法。即在治疗体表溃疡时，不但应用化腐的方法，去除掉局部的坏死组织，同时应用生肌的方法，促使局部的组织生长，加速溃疡的愈合。“淘砌”一词来源于赵老的临床实践。赵老解放前治疗一位腿部溃疡的患者，根据中医热盛，肉腐成脓而生疮的理论，治疗时内服大量清热解毒的药物，外用化腐祛瘀的药膏，早期取得了一些疗效，以后无论赵老怎样仔细换药，溃疡变化均不大，赵老百思不得其解。一日赵老在村头散步，恰巧看到一个学龄前的小孩“淘气”的向村里一个正在挖建中的水井里撒尿，一位建井村民生气的上前制止，这小孩真“淘气”，这是村里的饮用水井，并叫人马上淘掉这些”脏水”，这些“脏水”刚被淘掉，一位挖井者大喜，立即招呼村民马上砌井，刚砌一段，水位又升上来了，村民们赶紧把涨上的水淘掉一部分，马上再砌一段，就这样村民们一会淘水，一会砌井，不久这些种地的农民就把水井建好了；一位村民感慨的说，如果没有“神童淘气”相助，这井不知何时才能建好。原来这些村民没有挖过井，刚挖井时，头一天挖好的井坑，第二天准备砌砖时，里面已充满了水，根本无法砌，只好先淘掉里面的水，打算第二天再砌，可第二天发现井里面又充满了水，这些外行的挖井村民们正无计可施时，这位可爱的“淘气神童”给了大家启示，淘一段，砌一段，这一淘一砌，终于使这些从未建过井的村民建好了这口井。“淘气”与“淘砌”又同音，人们更加相信，小孩的淘气举动是神来之笔。赵老是一位悟性很高之人，见此事后恍然大悟，建井可以边淘边砌，我治疗溃疡病何尝不是如此，化腐的同时应用生肌之药，边消边补，这不也是边淘边砌吗，疗效也许会更好。于是赵老在那位患者的内服药中加入了益气之品，在外用药中加入了生肌之品，不久那位患者的溃疡就愈合了。以后在治疗同类病症时赵老往往是“消—淘”与“补—砌”同时应用，化腐时不忘生肌，临床效果极好。

典型病例

患者赵×，女性，56岁。初诊时间2011年10月27日。主诉：右下肢起红斑水疱疼痛25天，溃疡半月余。现病史：患者25天前右大腿内侧出现数个米粒大小红色丘疹，第二天出现散在绿豆至花生米大小水疱、脓疱，周围红晕，疼痛明显，1周后右下肢水疱、脓疱明显增多、增大，屈侧出现直径6厘米大小溃疡，在外院诊为带状疱疹，合并感染。曾应用头孢曲松，伐昔洛韦静点、口服；外用雷夫努尔溶液湿敷，达维邦软膏等药外敷治疗，效果不显，溃疡面逐渐增大，右下肢水肿，疼痛明显，影响起居睡眠。患者无恶寒发热，无心慌胸闷，无关节疼痛，口不苦，纳食少，眠差，二便调。既往溃疡性结肠炎病史11年，曾应用柳氮磺胺吡啶片治疗。2002年患卵巢恶性肿瘤，于北京协和医院行卵巢、子宫全切术，术后化疗9次，目前病情稳定；2008年出现血尿，诊断为隐匿性肾小球肾炎，以中药治疗为主。否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史、输血史及毒品接触史。皮科情况：右大腿内侧可见暗红绿豆大小斑丘疹，呈簇集带状分布，右大腿屈侧可见一20×10厘米大小溃疡面，溃疡深达0.3～0.5厘米，溃疡面密集水肿性肉芽，其上较多脓血性分泌物，溃疡边缘可见黑褐色厚痂，溃疡外周皮肤潮红水肿，皮温不高，散在卫星状丘脓疱疹。右小腿屈侧潮红水肿性斑片，其上较多密集分布绿豆至芝麻大小炎性丘疹及脓疱疹，并见5×5厘米大小，3×3厘米大小二溃疡面，溃疡中心可见水肿性肉芽组织，其上少许脓性分泌物，边缘黑褐色厚痂。右小腿伸侧、足面高度水肿、皮肤光亮，压之不凹，无渗出。双侧腹股沟淋巴结未及肿大压痛。左下肢及头面、躯干、上肢未见皮疹。实验室检查：血常规：白细胞总数7.43G/L，中性粒细胞百分比63.2%,淋巴细胞百分比63.2%，嗜酸细胞百分比1.9%；红细胞总数4.01T/L,血红蛋白浓度122g/l,血小板总数396G/L,尿常规（—），便常规、培养（—）；免疫综合：C－反应蛋白14.3mg/l,余（－）；生化综合：总蛋白62.30g/l,白蛋白30.10g/l,ANA系列（－），分泌物细菌培养（－）。结肠镜（北京医院2011年9月23日）：从横结肠中段以下，结肠粘膜增厚，充血糜烂，未见溃疡及息肉，乙状结肠活检病理：粘膜慢性炎伴活动性炎，隐窝排列紊乱，隐窝大小不等，多量淋巴浆细胞浸润，符合溃疡性结肠炎改变。北京中医院皮肤病理：病理号p0002650.表皮明显增厚，海绵水肿。真皮全层弥漫致密淋巴细胞、组织细胞、嗜中性粒细胞浸润，可见多核组织细胞。中医诊断：脓皮病；西医诊断：坏疽性脓皮病。辩证：气滞血瘀，经络阻隔，毒热下注；立法：清热解毒，益气养血；方药：双花10g，连翘10g，公英15g，地丁10g，草河车15g，土茯苓15g，黄芪15g，七付水煎，日一剂。局部外用1：5000高锰酸钾溶液清洗后，红纱条外敷溃疡面。2011年11月6日患者溃疡面积较前明显变小，疼痛较前有所减轻，查C—反应蛋白3.87mg/l，血常规：白血球总数6.33g/l,中性粒细胞百分比53.5%,淋巴细胞百分比38.4%，嗜酸细胞百分比3.6%；红细胞总数4.00T/L,血红蛋白浓度124g/l,血小板总数304G/L,中药在清热解毒基础之上，加强益气养血，健脾利湿之力，方药调整为：双花10g，连翘10g，公英15g，地丁10g，草河车15g，土茯苓15g，黄芪15g，白术10g，茯苓10g，太子参15g，当归10g，赤芍10g；局部溃疡继续应用红纱条换药，2011-11-20患者下肢无新生皮疹，原有溃疡全部愈合，继服上方7剂以巩固疗效。

讨论

坏疽性脓皮病，是一种慢性、复发性溃疡性皮肤病，病因未完全阐明，可能是一种自身免疫性疾病[1]。祖国医学称之为脓皮病，认为本病的发生是由于患者素体气虚，感受湿热毒邪，正虚邪实，不能托毒外出，毒邪内陷而成[2]；本病临床上较为少见，治疗上很是棘手；溃疡常发展迅速严重时深达筋膜且疼痛难忍，皮损慢性，反复加重，患者痛不欲生。本例患者辨证为本虚标实，治疗上“祛邪—淘”与“补虚—砌”同时进行，治疗初期由于邪实明显，故驱邪解毒之品所占比例略大，后期正虚症状明显，补虚健脾益气之品所占比例逐渐加大，方中用双花，连翘，公英，地丁，草河车，土茯苓清热解毒来“淘掉毒邪”，黄芪，白术，茯苓，太子参健脾益气来“砌护正气”；当归，赤芍养血活血；外用药红纱条是我院的传统制剂，主要成分是红粉；红粉又称红升丹，由水银、火硝、白矾各等份混合升华而成，有拔毒，去腐的功效，常用于疮疽溃后，脓出不畅，腐肉不去，新肉难生。《疮疡心得集》记载“治一切疮疡溃后，拔毒去腐，生新长肉”；红纱条亦为化腐—“淘法”，生肌—“砌法”并有之品。本例患者由于诊断及时，未等疾病的进一步发展，治疗合理，补泄“淘砌”之法并用，临床上取得了好的疗效。