皮肌炎是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病［1］。患者临床表现为皮肤损伤、骨骼肌无力，并累及全身脏器［2－3］;血清肌酶明显增高;病位对称性分布，病情进行性加剧，各年龄均可发病［4］，5年死亡率接近50%［5］。皮肌炎肌肉病理特征为束周肌纤维萎缩，肌束膜和血管周围淋巴细胞浸润［6］。西医治疗临床用药以皮质类固醇激素与免疫抑制剂为主，毒副作用大。皮肌炎可归为中医学“阳毒发斑”“痹证”“痿证”范畴，辨证论治该病有优势［7］，因此，本文从五脏论治探索皮肌炎的证候与传变规律，为中医临床诊治提供依据。

1病因病机

皮肌炎的病因病机包括内因、外因和不内外因。内因为情志内伤，脾主四肢，在情志与忧思对应，《灵枢经》云:“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悦乱，四肢不举”，说明皮肌炎发病与脾关系密切。此外，无谓的妄念，对体内元气的消耗较大。《素问·痿论》曰:“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”［8］。外因为风、寒、暑、湿、燥、热六邪，六淫之邪侵袭人体，使经络闭阻，气血运行不畅，不通则痛发为痹证，或气血运行不通，肢体失却濡养而发为痿证，其中外感病因多以“风、寒、湿”三邪为主。阳气不足为疾病发生的内在基础，外感六邪为发病之标［9］。不内外因包括痰浊瘀血、跌仆损伤及饮食不调，这三者皆可致气血不足、运行不通而影响皮肤与肌肉的功能，导致皮肌炎发生。

2脏腑辨证

2.1病例收集

检索中国期刊全文数据库1986—2015年发表的皮肌炎中医证候相关文献，以皮肌炎、肌炎、中医、辨证、证候、证型、中药、中草药、中成药、中西医结合作为关键词。皮肌炎诊断符合国内相关临床诊断标准与指南，且无肺脏、心脏等并发症。有明确中医辨证分型，且有病例报告。对纳入病例的中医证候进行归类，运用SPSS16.0统计软件中的描述性统计，计算各证候出现的例数及所占百分比。

2.2证候类型

纳入皮肌炎病例1249例，以脏腑辨证为原则，归纳为10种证候。肝:1)肝阴虚(55例，4.40%):表现为头晕耳鸣、两目干涩、视力减退、两颧潮红、口燥咽干、肌痛隐隐、肌肤干涩、舌红少苔、脉细数或虚数。治宜滋阴养肝。方剂:虎潜丸、芍药甘草汤、一贯煎。2)肝旺克脾(11例，0.88%):表现为面色潮红或萎黄、胸闷腹胀、心烦易怒、口干口苦、目赤、大便时干时稀、舌淡苔薄白腻、脉弦细或缓。治宜健脾疏肝。方剂:逍遥散加减、清肝饮合二至丸加减。

心:1)热毒炽盛(287例，22.98%):表现为烦躁、壮热口渴、皮疹鲜红而肿、肌痛较甚、小便溲赤、大便干结，严重者可见神昏等症，舌红苔黄、脉数。治宜清热解毒。方剂:犀角地黄汤、清营汤、黄连解毒汤、清营化斑汤、清温败毒饮、四妙勇安汤、甘露消毒丹。2)瘀血阻络(142例，11.37%):表现为皮肤红斑色淡或呈暗紫色、肌肉关节麻木刺痛、固定不移、按之加剧、舌暗或有瘀点、脉沉涩。治宜活血化瘀。方剂:当归六黄汤、补阳还五汤、鸡鸣散、身痛逐瘀汤、凉血化瘀汤。脾:1)脾气虚(360例，28.82%):表现为肌肉软弱无力、久则致痿、舌质淡、苔薄白、脉细无力。治宜健脾益气。方剂:四君子汤、参苓白术散、苓桂术甘汤、补中益气汤、防己黄芪汤、八珍汤、桂枝人参汤、升阳益胃汤、黄芪桂枝五物汤、二仙汤、归脾汤、甘麦大枣汤。2)湿热瘀阻(159例，12.73%):表现为斑疹隐隐、四肢痿软无力、身热不扬、口渴不欲饮、便干或溏、舌质红、苔黄腻或白腻而干、脉濡数或滑数。治宜清热燥湿。方剂:当归拈痛汤、升阳益胃汤、达原饮、益元清热祛湿汤、四妙散、连朴饮。肺:1)肺气虚(64例，5.12%):表现为胸闷气急、少气懒言、自汗、皮肤干涩红斑、四肢乏力、舌淡苔白、脉虚无力。治宜补益肺气。方剂:沙参麦冬汤加减。2)肺阴虚(37例，2.96%):表现为发热、胸闷气急、咳嗽少痰、声音嘶哑、吞咽困难、不久出现肢体红斑、四肢无力、甚则迅速瘫痿、舌红少津、脉细数。治宜养阴清肺。方剂:阳和汤、麻黄汤、蠲痹汤、银翘散、桑菊饮、身痛逐淤汤、消风散、荆防四物汤、当归四逆汤、乌头汤、防风通圣散、温经通络汤、升降散。肾:1)肾阴虚(82例，6.57%):表现为咽干、潮热盗汗、虚烦不眠、斑疹暗红、肌肉疼痛、四肢无力、腰膝酸软、舌红少苔、脉细涩。治宜滋补肾阴。方剂:增液汤、六味地黄丸、大补阴丸、地黄饮子、虎潜丸、知柏地黄汤、还少丹、青蒿鳖甲汤、麦味地黄汤。2)肾阳虚(52例，4.16%):表现为精神萎靡、畏寒怕冷、颜面或下肢浮肿、肌肉痿软不用、站立困难、舌质淡胖大、苔薄白、脉细弱无力。治宜温补肾阳。方剂:真武汤、二仙汤、金匮肾气丸。

在1249例皮肌炎患者脏腑辨证中，五脏所占证候比例由高到低依次为脾、心、肾、肺、肝。10种证候分布比例由高到低依次为脾气虚、热毒炽盛、湿热瘀阻、瘀血阻络、肾阴虚、肺气虚、肝阴虚、肾阳虚、肺阴虚、肝旺克脾。

3证候传变

中医五脏之间存在生、克、乘、侮关系，本文以五脏为核心，以各脏在皮肌炎发病及传变过程中出现的证候特征为基础，探讨皮肌炎证型传变规律，见图1。

图1皮肌炎证候传变规律

3.1先天不足、后天虚损可致肾阴虚肾为先天之本，肾中精气禀受于父母先天之精及来源于后天的五脏六腑之精。先天之精与后天之精相辅相成，互助互用，共同构成肾中精气。《灵枢·经脉》曰:“人始生，先成精，精成而后脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。肾精所生之髓为骨髓，故肾阴虚易致机体免疫失衡，在皮肌炎发病中起着始动作用。

3.2肝阴虚和心阴虚致脾气虚肝阴虚则肝阳相对偏亢，肝旺横逆克脾，病程日久可致脾气虚;心热毒炽盛易耗损心阴，母病及子，可引起脾气亏虚。脾主运化，脾气虚则运化失职，水湿泛滥，肢体可见浮肿;脾主肌肉四肢，脾气虚，气血生化不足，皮肤、肌肉失于濡养，日久可见皮肤萎黄，肌肉痿软。《灵枢·天年》曰:“七十岁，脾气虚，皮肤枯”。脾气虚贯穿皮肌炎发病的全过程。

3.3心阴虚和脾气虚致肺气虚火克金，心热毒炽盛致心阴耗损，易灼伤肺津致肺气不足。脾为气血生化之源，脾气不足，母病及子，易导致肺气虚。心、脾二脏发生病变易致皮肌炎首先在肺脏出现症状。肺在体合皮，其华在毛，与皮毛肌肉关系密切;肺主宣发，宣发卫气以温分肉、充皮肤、肥腠理;肺输精于皮毛滋养全身皮肤肌腠。肺气虚，宣发肃降功能失调，致外邪侵袭而蕴结于皮表，从而出现毛发萎黄、皮肤干涩、斑疹及肌肉不充等症［10］。

3.4肾阴虚和肝阴虚致心阴虚肾为先天之本，肾中精气不足，阴损及阳，则不能温化脾阳，致脾运化功能失常。若脾气不足，加之饮食不节，恣食膏粱厚味，食物在体内蕴结而成热毒，燔灼营血;肝阴虚，气机疏泄功能失常，气滞血瘀，蕴结化火，二者皆易导致心之热毒炽盛，热盛则可引起全身或局部肌肉、皮肤的灼热、疼痛乃至破损、化脓等症，进而导致心阴耗损。热毒炽盛证为皮肌炎邪正交争最为激烈之时，病情发展最为迅速。

3.5肺气虚和肾阴虚可致肝阴虚肺气虚久则可致肺阴亏损，金水同源，肺阴不足，不能下输于肾，易致肾阴亏虚;肾藏精，肝藏血，精血同生于先天生殖之精与后天脾胃化生之水谷精微，肾为肝之母，肾阴亏虚，必然导致肝阴不足;情志不遂，亦可导致气郁化火。肝在体合筋，其华在爪，肝阴虚则筋脉失养，虚风内动，故手足蠕动。阴不敛阳，肾水亏虚，水不涵木，又容易导致肝阳上亢。此外，肝阴虚则肝疏泄功能失常，气机不畅又容易导致气滞血瘀，不能濡养皮肤、肌肉而致痿。疾病发展后期，病变主要在于四肢肌肉，当责之于肝、脾、肾［11］。肝阴虚为疾病发展后期阶段。

综上所述，脏腑辨证是中医辨证理论的核心，本文通过分析临床病例，以五脏论治，发现脾气虚贯穿皮肌炎整个病程，其证候具有双脏联合传变规律。

参考文献

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作者：任北大赵欣蔡大勇张保春