激素依赖性皮炎是经外用糖皮质激素后原发皮肤疾患消失,但停用糖皮质激素后又出现炎性皮损,需反复使用糖皮质激素以控制症状并逐渐加重的一种皮炎[1]。由于现在化妆品中激素的滥用和人们对外貌的重视,面部激素依赖性皮炎的就诊率较其他部位更高。中医根据此病与药物的使用相关将其归为“药毒”论治。激素依赖性皮炎作为中医优势病种,历来各家辨证论治思路甚广,现将近年中医治疗激素依赖性皮炎的研究进展整理如下。

病因病机

1.实证

在激素依赖性皮炎的辨证中以实证居多,病理因素不外乎风、热、湿、毒。现代医家大多将本病分为前、中、后3个阶段,且普遍认为急性期病机以风热药毒蕴于肌肤为主。叶建州认为;进展期“热盛则干,火盛则燥”,表现为血热血燥型;病情迁延者血热炽盛耗伤阴血,表现为阴虚血热[2]。吴中朝认为,顽固期肝郁脾虚较多见;缓解期风湿火痰瘀为邪,累及五脏皆病[3]。冯宪章认为,稳定期毒邪渐退,病势减缓,病性以血瘀为主;恢复期邪去正虚,患者病情好转,嗜食肥甘,病性以湿热为主[4]。黄莺认为,亚急性阶段以湿热毒蕴证多见,慢性阶段分阴虚内热证及血虚风燥证[5]。孔志凤认为,激素依赖性皮炎症状都是心火上炎的表现;而肾水能够抑制心火,肾阴可滋养肌肤,治疗当引心火下降于肾,补肾阴,使肾水上济于心[6]。

2.虚证

近年越来越多学者注意到虚证在激素依赖性皮炎起病中的重要性。冯小兰等[7]在临床观察中发现患者除面部不适,还伴有畏寒肢冷、神疲体倦、大便稀溏、小便清长等症状,认为本病病机应属真阳不足,虚火上炎,并根据症状分为脾阳不足、虚火上炎和肾阳不足、虚火上炎。黄蜀认为,人不良习惯及药物的滥用导致阳虚者多,诸虚日久均可累及肾阳,肌表阳气有赖肾中阳气激发,则病因为阳虚基础上形成的皮肤屏障功能减退[8]。隋克毅等[9]在临床中发现使用清热凉血治疗效果不佳的患者,询问病史往往有畏寒肢冷、脉息无神等阳虚阴寒的症状,加之现代人不良的生活习惯,使阳虚体质更为普遍,从而提出阳虚型激素依赖性皮炎。

内治法

内治法以内服中药汤剂为主,其治则实热证清热熄风凉血祛湿,虚热证滋阴清热泻火,阳虚证则滋阴潜阳、补虚清火。

1.清热凉血解毒法

用于表现为风热血热毒蕴者,症见炎性红斑颜色较深,毛细血管扩张严重,刺痒灼热严重。叶建州以清热凉血、透表达邪为总则[2],以荆芩白虎汤为主方加生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草等,且认为石膏用量应大于40g以加强透热出表之效。血热毒蕴者酌加金银花、大青叶等清热解毒之品;皮肤干燥,脱屑,甚至龟裂者宜加沙参、麦冬、玉竹等润燥之品;两颧潮红,唇干舌燥者宜加石斛、沙参、玄参、麦冬等养阴清热之品。冯宪章以宣肺清热、凉血解毒为则[4],方用当归、金银花、徐长卿、鳖甲各20g,野菊花、小蓟、侧柏叶、茜草、生地碳、藕节炭各15g,杏仁、墨旱莲各10g,白茅根、白花蛇舌草各30g,甘草6g。急性期加羚羊角粉、生石膏、地骨皮、水牛角以增强清热解毒、凉血息风之力;血瘀者凉血解毒止血药应减量,加入川芎、牡丹皮、紫草以行血活血;湿热者治疗应顾护正气,清热化湿,当佐以茯苓、薏苡仁、冬瓜仁等。黄莺认为,本病急性阶段治宜疏风清热、凉血解毒[5],方用五皮饮合简化消风散加减。兰燕琴等[10]以活血化瘀、清热解毒为法,以加减五花饮为主方,皮肤瘙痒明显者,加荆芥、防风各9g,白鲜皮12g;皮肤灼热者,加牡丹皮、赤芍各10g;伴情绪焦虑加柴胡10g、郁金9g,伴色素沉着加白芷10g,薏苡仁15g,百合12g。陈达灿认为,虫类药物有“喜透达走窜,散邪外出”的特点[11],热毒明显者用水牛角或羚羊角清热凉血解毒;风热甚伴有瘙痒者使用蝉蜕;慢性迁延期阳热偏亢,阳不入阴而致失眠烦躁者,用龙齿重镇除烦。

2.清利湿热法

黄莺认为,本病亚急性阶段以湿热毒蕴证多见[5],可见红斑、丘疹、脓疱反复,皮肤油腻,治宜清热利湿、凉血解毒,方选五味消毒饮合三仁汤加丹参20g,合欢皮15g。

3.滋阴清热法

阴虚内热之激素依赖性皮炎者多表现为皮肤菲薄发亮,两颧潮红,干燥紧绷,多伴口干心烦。孔志凤以清心火、滋肾阴、解热毒为主[6],以导赤汤合六味地黄汤加牡丹皮15g,菊花15g,僵蚕10g,蛇蜕10g。痒甚者加苦参、白鲜皮、防风,潮红、毛细血管扩张者加槐米、仙鹤草,肿胀明显者加冬瓜皮,脱屑明显、紧干不适者加百合、枸杞子、玄参、麦冬。禤国维用自拟激素依赖性皮炎方[12],用女贞子、桑椹、生地黄、丹参(后下)各20g,旱莲草、蔓荆子、紫草、白花蛇舌草、白鲜皮各15g,甘草10g。肾中相火过旺加知母、黄柏,兼有脾胃湿滞者加布渣叶,痤疮样表现加桑白皮、鱼腥草、蒲公英、连翘等,伴色素沉着者加柴胡,眠差者加茯神,大便干硬加白芍,便溏者加薏苡仁、白术,久病有瘀者加徐长卿。黄莺以养阴透热、泻火解毒为则[5],以青蒿鳖甲汤加丹参20g,白花蛇舌草30g,淡竹叶10g,合欢皮15g治疗,血虚风燥者以当归饮子加减。张明峰等[13]以加味柴胡龙骨牡蛎汤加炒党参、肉桂、牛膝、麦冬,治疗阴阳失调,肝气郁结,血分伏热,阴虚火亢之激素依赖性皮炎。陈达灿认为,青蒿可清血中之热,醒脾胃而理湿热,具有滋阴、清热、凉血、散风止痒等多个功效,正切中本病病机,是治疗本病的要药[11]。

4.滋阴潜阳法

阳虚型激素依赖性皮炎除局部症状外还有畏寒肢冷、神疲体倦等阳虚的症状。冯小兰等[7]以补脾胃泻阴火升阳方合凉血五花汤治疗脾阳不足、虚火上炎者,口干明显者加生石膏30g,大便秘结者加大黄3～6g;以潜阳封髓丹合凉血五花汤治疗肾阳不足、虚火上炎者。隋克毅等[9]用潜阳封髓丹加凌霄花15g,鸡冠花15g,治疗阳虚阴盛、虚阳浮越导致的面部激素依赖性皮炎,局部渗出明显加苍术15g,生薏苡仁30g;皮疹鲜红肿胀加金银花30g,生地黄30g;皮肤干燥者加四物汤。

外治法

外治法多见冷湿敷、中药熏蒸和中药面膜,其中中药熏蒸为近年新兴的治疗方法,应用时以清热凉血、息风止痒中药为主要成分。

1.中药湿敷

吕纯鹏等[14]以苦柏颗粒冷湿敷(苦参6g,黄柏6g,金银花10g,甘草3g,白鲜皮10g),可明显改善患者自觉症状及客观症状。任雷生等[15]以祛风止痒、清热凉血为则,以中药自拟方塌渍(荆芥、防风、牡丹皮、黄芩、苦参、白鲜皮、首乌藤、甘草各10g),联合红光照射及他克莫司软膏外涂。

2.中药熏蒸

杨广智等[16]以智能型中药熏蒸器自控治疗仪(上海三洲生物科技有限公司)配合其中药按摩附件(金银花,连翘,菊花,玫瑰花,马齿苋,白鲜皮,冰片),以弱刺激方式熏蒸面部,温度(35±1)℃,25min/次,每3日1次。

3.中药面膜

阿拉腾楚鲁等[17]以僵蚕、丹参、蒲公英、马齿苋、栀子、紫花地丁等中药制成中药面膜外敷,配合强脉冲光治疗。刘景卫[18]在耳针治疗的同时以中药面膜外敷,取苦参、金银花、薄荷、甘草各10g,加入冷膜30g外敷30min。

针灸治疗

针灸治疗方法多种多样,均有显著疗效,多用泻法清热解毒,祛风盛湿,兼以调和气血、调理脏腑功能。

1.针刺治疗

吴中朝针灸疗法侧重补气养血、调理脏腑、祛风盛湿[3],针刺主穴膈俞、血海、中脘、足三里,补法;爆发期加尺泽、肺俞,顽固期加心俞、肝俞,缓解期加肾俞。爆发期及顽固期应重点使用刺络放血法,爆发期可选风门、外关、曲池等穴,顽固期根据部位辨经选穴。

2.穴位埋线

蒋存火等[19]认为本病治疗原则为养阴凉血、清热解毒、祛风止痒,取肺俞、风门、大椎、足三里、血海、曲池、阴陵泉、阿是穴穴位埋线,每隔两周埋线1次,治疗8周。

3.刺络放血

龚树材等[20]认为,刺络放血疗法见坚硬怒张之赤色血络均可刺之,可以通脉络以泻热解毒、调和气血、活血祛瘀、通经活络、消肿止痛,提出以刺络放血治疗激素依赖性皮炎的新方法。

4.耳针

刘景卫[18]以耳针治疗本病,取面颊、外鼻穴各放血数滴,以0.5寸毫针刺神门、交感、肝、内分泌、肾上腺、皮质下并留针30min,双耳交替进行,每2日1次,治疗15d,能迅速改善症状及体征,并可缩短治疗时间。

5.火针

黄蜀在治疗本病时配合火针点刺丘疹、毛细血管扩张处[8],以使气血流通、汗孔开阖有度,予热、毒等瘀滞之邪以出路。

其他疗法

肖卫棉等[21]认为,本病为热毒壅滞、灼伤阴津,选双侧曲池及足三里,四穴轮流进行自血疗法,每周2次,治疗6周,尤能改善红斑、灼热和毛细血管扩张,并可明显降低复发率。

小结

在激素依赖性皮炎的内治中,笔者认为无论其本是虚是实,其标均为风热血热,应凉血祛风止痒以治其标,在此基础上再兼顾治本。中药外治法可以直接作用于皮损并缓解主观症状,如今成为新的研究热点。但外用中药制剂有效成分不甚明确,可能对皮肤产生新的刺激,且本病可产生色素沉着,而中药汤剂颜色深,对于外用中药汤剂是否会造成或加重色素沉着,目前尚无系统研究,故临床使用需进一步斟酌与探讨。中药熏蒸及冷喷能以更加温和的方式直接作用于患处,可能将成为中药外治激素依赖性皮炎的一个新的研究方向。

来源：中华中医药杂志 作者：陈若曦张月月曹婷张益生程静孙占学