姜良铎从态论治重度荨麻疹
发布时间：2017-02-04 00:00:00
姜良铎教授是国家级名老中医，从医50余年，在发热性疾病、呼吸病、肝病、老年病及内科疑难病的诊疗方面有丰富的经验且疗效突出，素以解决疑难病症而著称，擅长制定医疗决策和健康计划，因其卓著的临床疗效和深刻的学术见地，使我们在师承的学习过程中受益良多。特别是在治疗过程深刻体会了老师“从态论治”的学术思想，给予我们处理临床复杂问题以清晰路径和有益启发，在此与同道分享验案，以期反映其治疗思想之一斑。
1从态论治重度荨麻疹
案1:患者，男，60岁，2013年9月13日初诊。主诉反复发作荨麻疹3年余，加重2周，伴休克就诊。3年前由于生气后发作荨麻疹，逐渐加重，辗转京津两地多方治疗疗效不佳。疾病发作则周身红斑、风团，头面，双耳红肿，唇舌肿胀不痒，四肢肿痒，严重时伴发休克持续2～3d，服用抗过敏药物改善，发作时多伴眩晕、血压降低、腰痛、腹泻、汗出如洗，此后逐渐发作频繁，近2个月每周至少2次，程度逐渐加重。曾用清热祛风、解毒止痒之品，经治疗3年余无效。2013年8月26日发作严重，先后出现后背瘙痒，随后头面肿胀、眼睛肿胀、咽喉压迫感，呼吸困难，周身瘙痒红斑，汗出如泄，渐渐视物不清、意识丧失、呼叫不知，求助120抢救，注射“地塞米松”后改善。症见面色苍白，食欲可，入睡困难，多梦杂乱不清，时有心悸，后背疼痛，舌苔黄腻，脉弦。患者血压长期处于140～150mmHg/90～95mmHg之间，服用西药控制不佳，冠心病5年，2000年行冠脉支架手术，2012年脑梗塞，伴有左侧肢体麻木。中医诊断隐疹(肝阳化风、血分郁热)，西医诊断慢性荨麻疹，辨证属肝阳化风、血分郁热。
2013年9月13日初诊:辨证属息风潜阳、清热凉血、安神散疹。处方:生龙骨30g，天麻15g，炒白芍15g，羚羊角粉1.2g，桑叶20g，菊花15g，秦艽10g，生地30g，赤芍12g，丹皮10g，水牛角30g，知母10g，玄参30g，炒酸枣仁15g，知母10g，生甘草9g，丹参15g，五味子9g，炒栀子10g，淡竹叶10g。2013年10月11日二诊:服上方21剂，第4天小发作1次，无休克，头面、眼睛微肿，瘙痒，无眩晕、头痛，食欲可，大便调，小便黄，多汗动辄汗出，无恶风，时有气短，入睡困难，多梦健忘，服用西药同前，BP130/80mmHg。处方:上方加珍珠粉1.2g(冲服)、琥珀粉3g(冲服)、莲子心5g、麦冬15g以增加清心安神之力。
2013年11月15日三诊:服上方发作程度明显缓解，偶有红色皮疹发作、瘙痒，散在于颈项、足背，无明显大发作，时有眼睑充血，无休克，食欲可，睡眠差，入睡困难，心烦急躁，大便1～2行时溏，小便调，时有心悸，BP130/80mmhg。效不更方，上方加川芎9g、茯神9g、炒栀子20g、豆豉30g，继续增加清胸膈热、安神之力，以巩固疗效。继续服用3个月，停药半年后随访无再发。服用西药同前，血压基本为130/80mmHg，控制佳。
按语:我们注意到老师从患者整体状态入手治疗，不仅治愈这例严重的慢性荨麻疹患者，而且多年控制不佳的高血压也得到良好控制。回顾此例患者以往的治疗经过我们发现，患者曾用清热祛风、解毒止痒之品，虽然经过3年多治疗无效，而老师着重应用息风潜阳、清热凉血、安神之品，少佐疏风宣透祛风之品，竟愈此多年之沉疴痼疾，可见其把握病机之精准。然而如果在其早期治疗过程中，其他医生能及早地重视患者固有的内伤基础(慢性荨麻疹是在此内伤疾病的基础上发生的，其病机特点必然兼有内伤基础疾病的的特征。而高血压、冠心病、脑血管病患者的病机为肝阳上亢、风阳上扰证型却是常见证型)，可能患者的疾病就会在更早时间内治愈。
姜良铎认为慢性荨麻疹患者病情反复发作，常伴有内伤基础，治疗要在治疗新发病的前提下，充分重视患者的内伤基础，综合评价患者状态。此病重点在“风”邪和“热”邪，疾病起因多由内风潜伏于内，外风感而触发;疾病发展多因“风”邪伴随“火”邪相并而发，风借火势，火借风威，风火相扇，外伤肌肤毛窍，内伤血分阴液，随导致疾病诸多症状，病情反复发作。本病病位以心肝两脏为主，立法宗《素问·至真要大论》奇偶之立方原则:“奇之不去则偶之，是谓重方”，针对临床患者的证候特征，立心肝同治之“重方”大法。方取《通俗伤寒论》之羚角钩藤汤，《医学衷中参西录》之镇肝息风汤，《伤寒论》之栀子豉汤，《备急千金药方》之犀角地黄汤，《金匮要略》之酸枣仁汤五大名方之精华，融息、平、清、凉、养为一体，通调三焦气血，药选羚羊角、钩藤清肝息风，桑叶、秦艽散风息风，二者相和内清外散;龙骨、牡蛎平肝潜阳，白芍、玄参柔肝潜阳，二者相和内敛外降，再以栀子、豆豉、竹叶、甘草清胸膈气分之热，水牛角、生地、赤芍、丹皮凉血分之热，二者相和清气凉血;再辅以桑叶、秦艽疏散宣透，使内郁之热外达，最后以枣仁、知母、茯神、川芎养血安神，使肝血养则邪风有潜，心神安则火起无源。全方标本兼治，心肝同调，虚实兼顾，内外清疏，可谓治疗隐疹(肝阳化风、血分郁热)之虚风、实火错杂兼见之良方。
加减运用:风疹瘙痒明显，加苦参、白鲜皮、蝉蜕;口干燥热明显;加石膏、寒水石、麦冬、天花粉，眩晕耳鸣明显;加珍珠粉、天麻、白蒺藜;伴有恶心、呕吐加半夏、生姜、藿香、佩兰;伴有腹泻、腹痛，加枳壳、苍术、白术，白扁豆;心悸失眠明显加琥珀、莲子心、灵芝;口苦、便秘、苔厚，加生大黄、芒硝;腹泻便溏，祛栀子，加干姜、白术。
跟师体会:重视患者外感病的内伤基础是姜良铎“从态论治”思想的重要组成部分，是姜良铎教授临床治疗复杂性疾病的重要思维方法。姜良铎教授认为内伤基础病构成新近外感病的病机背景，研究患者的内伤基础是评估患者整体前状态的重要线索，是决定治疗疾病主次先后的主要依据。《内经》中也非常重视新病与故疾的治疗的标本缓急。例如《素问·标本病传论》所论，“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本……。”依然是指导我们处理外感新病与内伤故疾的重要原则。
姜良铎认为疾病的内伤基础决定外感病邪的发病状态和趋势，并其在治疗呼吸热病的过程中，首先提出外感咳嗽的内伤基础，因为患者的内伤基础常常会导致2种或2种以上病机的叠加。如肝阳偏亢、气阴两虚的患者感受风寒邪气、郁闭肺气导致的咳嗽病症，我们治疗就要考虑患者多种病机共存的状态，治疗选方在“祛寒宣肺止咳”的基础上，还要佐以平肝潜阳、益气养阴之品才能获得更好的疗效。姜良铎认为人体感受外邪发病的过程，无论是感受何种病邪均以人体载体、内伤基础决定外感病邪后的发病状态和趋势，因此在人体整体背景下探讨带有内伤背景的外感疾病的治疗规律就显得十分必要。
认识患者的内伤基础有利于整体把握疾病的状态。要了解患者的内伤基础，就需要全面评估患者的健康状态，搜集可能与当前疾病相关的其他脏腑的功能状态。如外感咳嗽的治疗，除考虑鼻窍、呼吸道和肺脏的功能状态外，还要总揽人体整体，充分考虑气、血、津、液及心、肝、脾、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱的功能状态对咳嗽的影响，毕竟《素问·欬论》开篇就讲“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。这提示医者研究疾病要站在适当的高度，既要熟悉局部病变的特征，又要能总揽全局、系统调整，才会使疾病迅速康复，健康全面受益。临床忌讳“只见树木，不见森林”的单纯局部治疗，要建立“头痛刺脚”的整体医疗观。
姜良铎认为临床疑难疾病的治疗关键是把握其状态，即错综复杂的病机。简单的疾病我们仅仅需要考虑单一因素、单一脏腑、单一病邪就能完成治疗。然而面对临床复杂疾病，或者说是具有错杂病因病机的疑难疾病，就需要综合评估患者的状态，通调三焦，“从态论治”。患者的内伤基础是评估其当前状态的重要线索，因此治疗疾病的有效处方也是依据这类患者的特殊内伤基础，有针对性地设计和安排治疗的标本缓急。在慢性荨麻疹的治疗过程中，特别是临床中伴有高血压的患者，在治疗“标”即外风的同时，对“本”即内在肝风的平息、血分郁热的清理以及心神的安养又有着重要的临床意义。他认为“治风先治血，血行风自灭”是古人“从态论治”慢性“风”邪为病的治疗总则，是“标本”理论的具体临床应用。
参考文献:
［1］姜良铎．从息论态，综合施治［J］．中医杂志，2007，48(5):395-397．
［2］焦扬，刘承．姜良铎内科方药心得［M］．北京:科学出版社，2010:4．
【作者】王春勇；康雷；姜尚上
1从态论治重度荨麻疹
案1:患者，男，60岁，2013年9月13日初诊。主诉反复发作荨麻疹3年余，加重2周，伴休克就诊。3年前由于生气后发作荨麻疹，逐渐加重，辗转京津两地多方治疗疗效不佳。疾病发作则周身红斑、风团，头面，双耳红肿，唇舌肿胀不痒，四肢肿痒，严重时伴发休克持续2～3d，服用抗过敏药物改善，发作时多伴眩晕、血压降低、腰痛、腹泻、汗出如洗，此后逐渐发作频繁，近2个月每周至少2次，程度逐渐加重。曾用清热祛风、解毒止痒之品，经治疗3年余无效。2013年8月26日发作严重，先后出现后背瘙痒，随后头面肿胀、眼睛肿胀、咽喉压迫感，呼吸困难，周身瘙痒红斑，汗出如泄，渐渐视物不清、意识丧失、呼叫不知，求助120抢救，注射“地塞米松”后改善。症见面色苍白，食欲可，入睡困难，多梦杂乱不清，时有心悸，后背疼痛，舌苔黄腻，脉弦。患者血压长期处于140～150mmHg/90～95mmHg之间，服用西药控制不佳，冠心病5年，2000年行冠脉支架手术，2012年脑梗塞，伴有左侧肢体麻木。中医诊断隐疹(肝阳化风、血分郁热)，西医诊断慢性荨麻疹，辨证属肝阳化风、血分郁热。
2013年9月13日初诊:辨证属息风潜阳、清热凉血、安神散疹。处方:生龙骨30g，天麻15g，炒白芍15g，羚羊角粉1.2g，桑叶20g，菊花15g，秦艽10g，生地30g，赤芍12g，丹皮10g，水牛角30g，知母10g，玄参30g，炒酸枣仁15g，知母10g，生甘草9g，丹参15g，五味子9g，炒栀子10g，淡竹叶10g。2013年10月11日二诊:服上方21剂，第4天小发作1次，无休克，头面、眼睛微肿，瘙痒，无眩晕、头痛，食欲可，大便调，小便黄，多汗动辄汗出，无恶风，时有气短，入睡困难，多梦健忘，服用西药同前，BP130/80mmHg。处方:上方加珍珠粉1.2g(冲服)、琥珀粉3g(冲服)、莲子心5g、麦冬15g以增加清心安神之力。
2013年11月15日三诊:服上方发作程度明显缓解，偶有红色皮疹发作、瘙痒，散在于颈项、足背，无明显大发作，时有眼睑充血，无休克，食欲可，睡眠差，入睡困难，心烦急躁，大便1～2行时溏，小便调，时有心悸，BP130/80mmhg。效不更方，上方加川芎9g、茯神9g、炒栀子20g、豆豉30g，继续增加清胸膈热、安神之力，以巩固疗效。继续服用3个月，停药半年后随访无再发。服用西药同前，血压基本为130/80mmHg，控制佳。
按语:我们注意到老师从患者整体状态入手治疗，不仅治愈这例严重的慢性荨麻疹患者，而且多年控制不佳的高血压也得到良好控制。回顾此例患者以往的治疗经过我们发现，患者曾用清热祛风、解毒止痒之品，虽然经过3年多治疗无效，而老师着重应用息风潜阳、清热凉血、安神之品，少佐疏风宣透祛风之品，竟愈此多年之沉疴痼疾，可见其把握病机之精准。然而如果在其早期治疗过程中，其他医生能及早地重视患者固有的内伤基础(慢性荨麻疹是在此内伤疾病的基础上发生的，其病机特点必然兼有内伤基础疾病的的特征。而高血压、冠心病、脑血管病患者的病机为肝阳上亢、风阳上扰证型却是常见证型)，可能患者的疾病就会在更早时间内治愈。
姜良铎认为慢性荨麻疹患者病情反复发作，常伴有内伤基础，治疗要在治疗新发病的前提下，充分重视患者的内伤基础，综合评价患者状态。此病重点在“风”邪和“热”邪，疾病起因多由内风潜伏于内，外风感而触发;疾病发展多因“风”邪伴随“火”邪相并而发，风借火势，火借风威，风火相扇，外伤肌肤毛窍，内伤血分阴液，随导致疾病诸多症状，病情反复发作。本病病位以心肝两脏为主，立法宗《素问·至真要大论》奇偶之立方原则:“奇之不去则偶之，是谓重方”，针对临床患者的证候特征，立心肝同治之“重方”大法。方取《通俗伤寒论》之羚角钩藤汤，《医学衷中参西录》之镇肝息风汤，《伤寒论》之栀子豉汤，《备急千金药方》之犀角地黄汤，《金匮要略》之酸枣仁汤五大名方之精华，融息、平、清、凉、养为一体，通调三焦气血，药选羚羊角、钩藤清肝息风，桑叶、秦艽散风息风，二者相和内清外散;龙骨、牡蛎平肝潜阳，白芍、玄参柔肝潜阳，二者相和内敛外降，再以栀子、豆豉、竹叶、甘草清胸膈气分之热，水牛角、生地、赤芍、丹皮凉血分之热，二者相和清气凉血;再辅以桑叶、秦艽疏散宣透，使内郁之热外达，最后以枣仁、知母、茯神、川芎养血安神，使肝血养则邪风有潜，心神安则火起无源。全方标本兼治，心肝同调，虚实兼顾，内外清疏，可谓治疗隐疹(肝阳化风、血分郁热)之虚风、实火错杂兼见之良方。
加减运用:风疹瘙痒明显，加苦参、白鲜皮、蝉蜕;口干燥热明显;加石膏、寒水石、麦冬、天花粉，眩晕耳鸣明显;加珍珠粉、天麻、白蒺藜;伴有恶心、呕吐加半夏、生姜、藿香、佩兰;伴有腹泻、腹痛，加枳壳、苍术、白术，白扁豆;心悸失眠明显加琥珀、莲子心、灵芝;口苦、便秘、苔厚，加生大黄、芒硝;腹泻便溏，祛栀子，加干姜、白术。
跟师体会:重视患者外感病的内伤基础是姜良铎“从态论治”思想的重要组成部分，是姜良铎教授临床治疗复杂性疾病的重要思维方法。姜良铎教授认为内伤基础病构成新近外感病的病机背景，研究患者的内伤基础是评估患者整体前状态的重要线索，是决定治疗疾病主次先后的主要依据。《内经》中也非常重视新病与故疾的治疗的标本缓急。例如《素问·标本病传论》所论，“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本……。”依然是指导我们处理外感新病与内伤故疾的重要原则。
姜良铎认为疾病的内伤基础决定外感病邪的发病状态和趋势，并其在治疗呼吸热病的过程中，首先提出外感咳嗽的内伤基础，因为患者的内伤基础常常会导致2种或2种以上病机的叠加。如肝阳偏亢、气阴两虚的患者感受风寒邪气、郁闭肺气导致的咳嗽病症，我们治疗就要考虑患者多种病机共存的状态，治疗选方在“祛寒宣肺止咳”的基础上，还要佐以平肝潜阳、益气养阴之品才能获得更好的疗效。姜良铎认为人体感受外邪发病的过程，无论是感受何种病邪均以人体载体、内伤基础决定外感病邪后的发病状态和趋势，因此在人体整体背景下探讨带有内伤背景的外感疾病的治疗规律就显得十分必要。
认识患者的内伤基础有利于整体把握疾病的状态。要了解患者的内伤基础，就需要全面评估患者的健康状态，搜集可能与当前疾病相关的其他脏腑的功能状态。如外感咳嗽的治疗，除考虑鼻窍、呼吸道和肺脏的功能状态外，还要总揽人体整体，充分考虑气、血、津、液及心、肝、脾、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱的功能状态对咳嗽的影响，毕竟《素问·欬论》开篇就讲“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。这提示医者研究疾病要站在适当的高度，既要熟悉局部病变的特征，又要能总揽全局、系统调整，才会使疾病迅速康复，健康全面受益。临床忌讳“只见树木，不见森林”的单纯局部治疗，要建立“头痛刺脚”的整体医疗观。
姜良铎认为临床疑难疾病的治疗关键是把握其状态，即错综复杂的病机。简单的疾病我们仅仅需要考虑单一因素、单一脏腑、单一病邪就能完成治疗。然而面对临床复杂疾病，或者说是具有错杂病因病机的疑难疾病，就需要综合评估患者的状态，通调三焦，“从态论治”。患者的内伤基础是评估其当前状态的重要线索，因此治疗疾病的有效处方也是依据这类患者的特殊内伤基础，有针对性地设计和安排治疗的标本缓急。在慢性荨麻疹的治疗过程中，特别是临床中伴有高血压的患者，在治疗“标”即外风的同时，对“本”即内在肝风的平息、血分郁热的清理以及心神的安养又有着重要的临床意义。他认为“治风先治血，血行风自灭”是古人“从态论治”慢性“风”邪为病的治疗总则，是“标本”理论的具体临床应用。
参考文献:
［1］姜良铎．从息论态，综合施治［J］．中医杂志，2007，48(5):395-397．
［2］焦扬，刘承．姜良铎内科方药心得［M］．北京:科学出版社，2010:4．
【作者】王春勇；康雷；姜尚上
