杨志敏运用经方以扶正托透法辨治慢性荨麻疹经验

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的局限性水肿反应，多以大小不等的风团伴瘙痒为表现。反复发作≥6周且每周发作≥2次，时多时少，时轻时重，达数月或数年之久者，称为慢性荨麻疹［1-2］。慢性自发性荨麻疹是最常见的类型，约80%的患者难以找到确切的诱发因素［3］，因此各种手段未必能发挥确切效果且并非所有患者均对常规抗过敏治疗敏感。有研究显示H1组胺受体拮抗剂即使用量升级为常规剂量的4倍以上，仍有近50%的患者无法得到有效的缓解［4］。杨志敏是中国中医科学院青年名中医，师从颜德馨、邓铁涛、张学文、李可等多位名医大家，其擅长使用经方治疗失眠与疑难杂症。杨师以“因势利导”“扶正托透”为思路，先后以当归四逆汤、桂枝加附子汤、葛根汤合理中汤为主方，治疗病程长达10年的慢性荨麻疹患者颇具效验。笔者有感于此，故撰文斧正于同道。

1验案举隅

陈某，女，42岁。初诊日期:2014年3月5日。患者反复皮肤瘙痒10余年，10年前产后开始出现皮肤瘙痒，专科诊断为荨麻疹，拟抗组胺药、外用药、清热祛风活血汤剂等中西医药物间断治疗2年，反复发作，迁延不愈。后数年间，患者常因腹痛、腹泻，疲倦易感冒，颈、肩、腰部疼痛，不寐、心烦等病症而求诊于内科、推拿科门诊。失眠时多服用滋阴重镇安神方药，外感时多服用清热化痰方药。上述瘙痒、腹泻、易感冒、疼痛、不寐等5种病症反复发作，此起彼伏。2011年起，患者服用温补脾肾、重镇安神的滋补膏方，腹泻、腹痛与疲倦易感冒较前改善明显，但瘙痒、不寐等症难以缓解，现患者经人介绍求诊于杨师。月经及婚育史:月经周期规律，量可，血块(+);已婚已育，孕3产1流产2(2008年、2013年人流)。辅助检查:过敏检测提示:多种食物及动物皮毛等过敏;肠镜检查未见明显异常。

刻诊:瘙痒间歇性发作，发作时躯干、四肢可见明显散在的“风团块”，成片且有数十个，夜间尤甚，上午11时，下午4～5时尤为明显，每次持续约1～2h，1周发作≥2次。入睡困难、易醒、醒后难以复眠，1周发作≥3次。颈、肩、腰疼痛时有发作，经推拿后能有所缓解。查:面色晦暗无华而垢腻，双侧下眼睑处密集脂肪粒;舌色淡红、体稍胖大而边有齿痕、苔薄白，脉沉细。西医诊断:慢性自发性荨麻疹，睡眠障碍;中医诊断:瘾疹，不寐;辨证:营卫不和，血虚风动;治法:温经散寒，养血托透;方予当归四逆加吴萸生姜汤。

处方:当归30g，桂枝30g，白芍30g，细辛10g，炙甘草30g，通草10g，大枣30g，吴茱萸10g，生姜30g，川芎15g，阿胶(烊化)15g。每日1剂，水煎服。嘱服药后疹出会增加，若消退迅速，安心续服。

二诊(3月12日):瘙痒发作增加，程度较前严重，但消退较前迅速;睡眠质量改善。处方大致同前。

三诊(4月2日):出现感冒病症，服用疏风清热药物后，瘙痒、不寐反复及感冒不愈。方以桂枝加附子汤加减。上方减川芎、阿胶、吴茱萸、通草、细辛，加炮天雄15g、陈皮10g、茯苓30g、法半夏15g。

四诊(4月8日):感冒痊愈。失眠改善，仍有反复。风团瘙痒时有反复，以大腿后侧、上肢外侧及面颊为主，眠差时严重。处方大致同前。

五诊(4月30日):腰痛明显，怕风。瘙痒、失眠大致同前。主方:当归四逆汤。处方:当归15g，桂枝15g，白芍15g，细辛5g，炙甘草15g，通草10g，大枣15g，川芎15g，阿胶(烊化)10g，牡蛎30g，艾叶10g，生山茱萸30g。

六诊(5月7日):腰痛缓解，风团瘙痒时有反复，以大腿后侧、上肢外侧及面颊为主，眠差时严重。失眠改善，有反复。方予葛根汤合理中汤。处方:葛根45g，麻黄5g，桂枝30g，白芍30g，生姜30g，大枣30g，炙甘草20g，干姜15g，白术15g，熟党参15g，熟附子15g，细辛10g。

七诊(5月14日):睡眠同上;风团瘙痒以躯体外侧面为主，来去迅速;夜尿多。处方同前。

八诊(6月10日):睡眠改善且1周未反复;风团瘙痒好转，来去迅速。腰痛、夜尿、疲倦感较前好转，眼睑下方密集脂肪粒较前明显好转。水样便，怕风。处方同前。

随访:服药期间，风团瘙痒及失眠未见发作。大便较前成形。停药8周，一般情况可，风团瘙痒及失眠未见反复。

2分析

2．1病情特点分析疾病发作具有时间规律，以夜间为主，上午11时，下午4～5时尤甚，若从气血输注十二经的时辰而言［5］，上午11时为子时，胆经气血最盛，下午4～5时为寅时，肺经气血最盛，患者病可能涉及肾、心包、三焦、胆、肝、肺等多条经脉，与胆、肺经脉关系最为密切;若从六经欲解时而言，“太阴病欲解时，从亥至丑上”“少阴病欲解时，从子至寅上”及“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，患者病可能与三阴经均有关系。病自产后以来，杨师推崇国医大师夏桂成之言，一则因亡血伤津而产后多虚;再则因恶露瘀滞而产后多瘀血;三则因耗气伤津及阳而产后多寒(“产后一块冰”);因此百节空虚常易感受风寒邪气的侵袭而疾病缠绵难愈［6］。“小产之伤，十倍于大产”，2次人流手术会使患者冲任、胞宫直接受损而耗伤肾之元气精血，从而造成气血不足与肾虚，人流或刮宫次数愈多则正气愈伤。

患者体质以虚损为主，其对清热祛风活血方药并不敏感，长期忍受瘙痒、不寐、腹泻、易感冒、疼痛等多种病症的折磨，温补脾肾的方药对所患腹痛、腹泻及疲倦易感冒有效，可知患者相对清热寒凉更适合于温补，体质应偏于气虚、阳虚。此外，眼睑下为足阳明胃经四白穴所在位置，密集脂肪粒则多可从脾胃虚弱生痰湿加以认识。

2．2用药特点分析本案以“治风先治血，血行风自灭”为法，体现了“因势利导，祛邪外出”的治病思路。杨师充分考虑诸多病史特点，如产后起病、既往治疗史、自发时间规律等的基础上，首选以当归四逆加吴茱萸生姜汤为主方。其后，当患者罹患感冒，屡服辛凉解表药物而乏效时，杨师以桂枝加附子汤为主方加味而获效。最后，当患者因正气渐盛而驱邪外出，见风团集中于足太阳膀胱经循行所过部位时，杨师以葛根汤为主方加味而获效，一举扭转了正邪间的格局，使患者能停药2个月余而不见瘾疹及不寐发作。

本案以桂枝汤为主方加减而获效。当归四逆加吴茱萸生姜汤、桂枝加附子汤均为桂枝(汤)类方［7］，前者系桂枝汤加入当归、细辛、吴茱萸、通草，具有温经养血、散寒止痛的功效;后者系桂枝汤加入附子，具有温里解表的功效;葛根汤非为桂枝(汤)类方，为在桂枝汤的基础上加入葛根、麻黄而成，具有发汗解表、散寒透疹的功效。因此，杨师是在合理、灵活地以桂枝汤为主方加减的基础上取得了令人满意的疗效。

本案中杨师对于脾胃的调理也值得重视，分别在3、4、5、6、7、8诊用茯苓、半夏、理中汤等药与方，一则因上呼吸道感染需凭半夏、茯苓化痰浊，二则具托里透疹之意，“欲解表里之邪，全藉中气为敷布”(《医方集解·卷中之十》)［8］，此与托里透脓散、排脓内托散中具白术、人参、当归等药的用意一致。

3讨论
3．1出疹增加的思辨患者首诊服用当归四逆加吴茱萸生姜汤后出现风团瘙痒明显增加的情况。杨师指出，患者因风团瘙痒与失眠而求诊，服药后虽风团瘙痒的程度明显增加，但持续时间却明显缩短，相较于前，此应作疹出顺畅且消退迅速理解;不寐也有一定程度的减轻，也从另外侧面说明瘙痒缓解，此为方药到位，系驱赶“伏邪”出表的好现象。

“凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈”，患病均与人体正邪强盛进退密切相关，其临床特征虽有寒热虚实之不同，但均为阴阳逆乱、偏胜偏衰的结果，人体借药物之力影响、打破这种平衡，机体作出调整而出现衄血、战汗、下利、昏冒、目眩、发烦、发狂等反应［9］。患者借助药力使疹出增加且持续时间短则可视作上述“排病反应”的一种。杨师同时指出，业界不常以温经养血之法治风，多因阳药鼓荡气血，皮损多在服药后增加，然决不能据此而畏惧或弃用阳药。就荨麻疹而言，若是疹出增加、瘙痒严重而消退缓慢，此为逆;反之若上文所述则为顺。

3．2营卫不和、风及伏邪三者间的关系患者因瘾疹与不寐就诊，病历10余载，二者早已相互影响。杨师以桂枝汤为主方加减而获效，因而可从“营卫不和”对患者病机加以认识且以此解释风团瘙痒与失眠并见也颇为合理。当今医家凭桂枝汤为主方加减治该病者不乏其人［10-13］，更有文章明确指出“营卫不和”十分常见，二者机能不协调是诱发此病的重要原因［14］。然而，杨师却一再强调桂枝汤及其类方尽管具有调和营卫的功效，但并不是“营卫不和”的全部内涵，营卫的平衡协调与六经、脏腑相关，为机体和谐的重要体现。有学者认为［12，14］，慢性荨麻疹反复发作体现了“风”“湿”“虚”三者相搏，“湿”与“虚”实际为导致“风”长期留恋的主要原因。杨师指出，因慢性荨麻疹常呈自发性，此“风”不应做“外风”解而应为与脏腑相关的“内风”有关。其更进一步强调，“伏邪”对于“此风”的影响甚大，其十分推崇李可之论“伤风不醒变成痨，邪之中人，初必在表，失治则由表入里，正气愈虚，邪陷越深。邪正相争，宿疾发作，便显示病邪盘踞的经络脏腑。此时，因势利导，扶正托透，常可一举破其窠穴”［15］。综观8个诊次，杨师遣方用药正是因势利导、扶正托透的具体体现。

4结语

回顾本案，不寐与瘾疹并见、产后、瘾疹部位及其程度的变化等为杨师遣方用药的关键。产后是病邪入里深伏且影响营卫、引动内风的重要原因;痼疾难愈，邪伏在里，难毕其功于一役，常需消、托、补三法结合方能获效;不因皮损与失眠而畏惧使用温热药物，反映出其可从虚寒论治。

作者：管桦桦王琛张晓轩老膺荣杨志敏