黧黑斑案

患者某，女，38岁，2016年5月28日就诊。患者面部色素沉着4年余，乏力，困倦，脱发，月经量少，二便可，睡眠可。舌质淡，脉沉。慢性胃炎3年余。

西医诊断：黄褐斑，中医诊断：黧黑斑，证属肝郁气滞。

处方：柴胡15g，酒芍15g，当归15g，川芎15g，焦术15g，茯苓25g，牡丹皮15g，山药25g，制何首乌15g，刺蒺藜15g，甘草15g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊（2016年6月4日）：服上方7剂后，乏力、困倦有所改善，上方去刺蒺藜，加熟地黄20g，杜仲炭15g，枸杞子20g，桑寄生25g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

随诊：自行服用上方1个月，色素沉着明显变浅，腰部酸痛明显减轻，月经量较前增多。

按：该证乃肝郁化热，灼伤阴血所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》谓：“黧黑䵟曾由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”。情志不畅导致肝郁气滞，气郁化热，灼伤阴血而生。脾主升，肝气横犯脾胃，脾虚清阳不升，见乏力、困倦。发为血之余，血虚失养，见脱发。肝血不足，不能充盈冲任之脉，故见月经量少。脉沉主里虚证。柴胡疏肝行气解郁，为君药。臣以酒芍养肝血，当归养血活血，牡丹皮清热凉血行瘀。归、芍得柴胡而不滋腻，柴胡得归、芍而不劫阴。佐以白术、茯苓健脾利湿，化生气血。山药益气养阴，补脾肺肾，助化生气血。川芎活血行气，祛风止痛。制何首乌补肝肾、益血气、悦颜色。刺蒺藜凉血养血，疏肝之瘀，搜肾之风。甘草兼佐使药助术、苓健脾益气，调和诸药。服上方7剂，乏力、困倦有所改善。因肝肾同源，肝病日久及肾，二诊时去刺蒺藜，予枸杞子、桑寄生、杜仲炭肝肾同补。熟地黄与归、芍合用，增强补血滋阴之功。