从“调治三焦”论治痤疮

发布时间：2019-04-05 00:00:00

从“调治三焦”论治痤疮

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,好发于颜面、胸、背等处,形成白头与黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节与囊肿,个别患者甚至形成凹陷或增生性瘢痕等损害[1],严重影响着患者的身心健康。西医认为痤疮的发病机制与遗传、雄激素诱导皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管开口过度角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、自身炎症和免疫反应[1]、肠道菌群失调、护肤习惯、化妆、睡眠、心理等因素相关。

中医有关痤疮的称谓有“痤疿”“面疱”“粉刺”“面鼓”“风刺”“酒刺”等。近年来,中医对痤疮的认识在传统的风热、肺热、血热发病理论基础上,提出了血瘀、湿热、痰结、肾虚等观点[2,3,4]。治疗上主要根据痤疮的病程、皮损形态并结合全身一般状况来进行辨证口服中药,或同时配合中药外治、针灸疗法等技术,临床上取得了可观的疗效。

三焦与痤疮的关系

1.六腑之三焦与痤疮

“三焦”一词出自《黄帝内经》。“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳”(《素问·金匮真言论篇》),指出三焦为六腑之一。“三焦者……一腔之大府也”(《类经·藏象类》),三焦是人体中众多的罅隙[5]。“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑”(《难经·六十六难》),表明三焦为通行诸气的通道。“三焦者,决渎之官,水道出焉”(《素问·灵兰秘典论篇》),指出三焦为运行水液的通道。另有“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……能化糟粕,转味而入出者也”(《素问·六节藏象论篇》),说明三焦“传化物而不藏”。由上述分析可知,三焦为六腑之一,为人体中的众多罅隙,具有周身水液、通行诸气、传化物而不藏的功能,如若三焦气机不畅气化不利,则会影响体内气、血、津液、精等的生成和体内代谢产物的排出,而诸如食、湿、血、痰、瘀、火、毒等病理产物,又对三焦正常功能造成干扰,浸淫于三焦而致病[6]。又《黄帝内经》:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应也”。故通畅三焦,气血水火得以布达,皮表肌腠间之痤疮,可随之而愈;而三焦不畅,导致热郁、气郁、湿阻、痰阻、血瘀等,邪气不得泄越,则可外发为痤疮。

2.部位之三焦与痤疮

《灵枢·营卫生会》以人体的生理特点为依据,将三焦分为上、中、下三部,指出“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,认为“部位之三焦”是上焦、中焦、下焦的合称,包含了相应部位脏腑的生理功能[7]。“部位之三焦”具有双重意义,一是对不同脏腑进行划分,将心、肺、头面部、上肢纳入上焦,脾胃、肝胆纳入中焦,大肠、小肠、肾、膀胱、下肢等纳入下焦[8];二是对疾病进行辨证时确认其发病部位与病机部位[9]。痤疮主要发生于颜面、颈、胸、背等部位,其发病部位均在“部位之三焦”的中上焦。又,痤疮的常见证型为肺经风热、脾胃湿热、痰湿阻滞、痰瘀互结型[10]等,肺经风热型痤疮的发病涵盖“部位之三焦”的中上焦,脾胃湿热型涵盖中焦,痰湿阻滞、痰瘀互结型则涵盖中下焦,故从痤疮的常见证型角度来看,其涵盖“部位之三焦”的上、中、下三焦。“有诸内必形诸外”,《外科启玄》言:“凡疮疡,皆由五脏不和、六腑壅滞,则令经脉不通而生焉”。可见痤疮的发生发展与脏腑功能失调相关,三焦也是脏腑与皮肤之间的通路之一[11],故“部位之三焦”与痤疮发病之间的关系,由此可知。

“调治三焦”论治痤疮

丁慧教授从“调治三焦”论治痤疮,即是将三焦理论与现代痤疮的病理特点结合起来,辨证后治以“宣上焦”“行中焦”“温下焦”之法,将“调治三焦”贯穿痤疮治疗的始终,根据具体临床表现,三法各有侧重。

1.宣上焦

“宣上焦”,即宣散上焦之“郁”。丁教授认为,上焦之风热阳郁,乃痤疮的病因病机之一。

《素问·生气通天论篇》:“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”。提出了郁而致病的理论。后世多位医家对其作出注解,如《素问释义》注:“皆阳气郁所为”等,均较为统一地认为“阳郁”是痤疮发生发展的关键,也是痤疮各个证型统一在一起的核心[12]。又《诸病源候论》云:“此由肤腠受于风邪,搏于津液。津液之气,因虚作之也”。提出了体虚受风致病,风邪侵犯肌表,卫阳被郁,也可导致痤疮的发生。

《素问·六节藏象论篇》云:“心者……其华在面,其充在血脉”。《素问·至真要大论篇》云:“诸痛痒疮,皆属于心”。又《外科正宗》云:“粉刺属肺……总皆血热郁滞不散”。心肺居于上焦,风性上行,热性炎上,上焦受风受热,熏蒸头面,气血壅滞,郁而成痤。可见痤疮以红色丘疹样或小脓疱样损害为主,颜面潮红,鼻息气热,自觉焮热或痒痛,伴口渴喜饮,大便干结,小便短赤,舌红、苔薄黄,脉浮数等。吴鞠通有云:“治上焦如羽,非轻不举”,故宜选用轻清升散之品,以疏散上焦之风热,宣发上焦之阳郁,丁教授善用如防风、桔梗、桂枝、杏仁等开宣肺气、解表散风之品以宣散上焦之“郁”,则上焦风热得散,阳郁得宣,痤疮乃愈。

2.行中焦

“行中焦”,即畅行中焦之“滞”。丁教授认为,中焦之湿热郁结,乃痤疮的病因病机之二。

《外科正宗》:“盖疮全赖脾土,调理必要端详”,脾土位居中焦,因此在痤疮的整个治疗中,调理中焦脾胃必不可少[13]。中焦脾胃多气多血,外感寒邪入里化热,或感受温热、湿浊等邪,或饮食不节,损伤中焦脾胃,助阳生湿化热,导致湿热秽浊互结于中焦,清气不升,荣血不行,颜面不得润养,气血不和,湿热之邪循经上行,发于面部,瘀积成疮[14]。另外,现代社会竞争激烈,生活节奏快,易造成人们精神焦虑,加之日常生活的七情六欲,且痤疮具有一定的损美性,患者易于情志不畅,导致肝气郁结。肝属木,脾属土,土得木则达,肝之疏泄与脾之运化相互影响密不可分,其中某一环节出现问题,则湿热痰瘀秽浊之邪易阻滞气机,循经上行头面导致痤疮。可见痤疮以脓疱为主,炎症明显,面部油脂分泌较多,患者可有精神焦虑或抑郁,可伴口臭、便秘、溲黄,或纳呆、便溏等症状,舌红、苔黄腻,脉弦滑等。而肝胆脾胃同属中焦,故唯有畅行中焦,祛除中焦湿热痰瘀秽浊之邪,则中焦枢纽畅通,痤疮得愈。丁教授善用如苏梗、豆蔻、砂仁、木香、佛手等理气宽中、疏肝和胃之品以畅行中焦之“滞”,则肝胆舒,脾胃畅,中焦湿热郁结得除,痤疮乃愈。

3.温下焦

“温下焦”,即温补下焦之“阳”。丁教授认为,下焦之虚寒,乃痤疮的病因病机之三。

现代人之痤疮,其性多为本虚标实,理由有四:一是现代人不擅调摄,贪凉喜冷,生活中广泛使用空调、冰箱等,饮食生冷,这些不良的生活习惯日久必然会损伤元阳,使肾宅水火失于平衡,龙火无藏身之处,虚浮而上;二是痤疮也有阴证、寒证[12],《外科正宗·痈疽治法总论第二》:“疮本发于阳者,为痈、为热、为疼。此原属阳症易治,多因患者不觉,以为小恙,不早求治,反又外受风寒,内伤生冷;或又被医者失于补托,而又以凉药敷围,图其内消之以和病家之意,多致气血冰凝”。病程较长的痤疮患者,长期服用清热解毒药或抗生素,或曾服用减肥药,损伤脾肾阳气;三是由上文论述可知,痤疮患者肝郁脾虚的病理状态,渐渐导致水湿内停,湿性下行,湿为阴邪,故易损伤下焦阳气;四是对于冲任不调女性患者,痤疮的发生发展与月经周期密切相关,呈现月经前痤疮增多加重,月经后减少减轻的规律变化,此类患者多平素肾阴不足,经前阴血下注冲脉血海,肾阴更亏,阴阳失衡,气血失和,虚火上炎,熏蒸头面而致皮损加重。上述情况概括起来,或因命门火衰,阳气无根,或因阴血不足,阴不涵阳,总体导致虚阳上浮,火不归原,出现上热下寒之象。可见痤疮以结节、囊肿为主,色暗红或紫暗,病程长,消退后多遗留色素沉着及瘢痕;无明显疼痛,或无法成脓,或成脓却无法透发;伴面色晦暗,四肢不温;女性可见月经后期、量少色暗、痛经等;舌淡胖边有齿痕,或舌暗,脉细弱或沉细无力等[15]。针对此下焦虚寒之象,丁教授运用“温下焦”之法,引火归原,使阴阳平衡,虚火不升,则上热下寒诸症可除。又如叶天士认为:“引火归原……少加热药为向导,引之下降,使无拒格之患”。丁教授善用如肉桂、乌药、小茴香、肉苁蓉、菟丝子等温肾散寒、引火归元之品以温补下焦,则虚阳得潜,火可归元,下焦虚寒尽除,痤疮乃愈。

日常调护

丁教授强调痤疮的治疗需“内调外治”,故痤疮患者的日常调护尤为重要。生活调摄方面:(1)避六淫邪气,避免局部不良刺激;(2)清淡饮食,忌烟酒之品,少喝浓茶、咖啡,多食水果蔬菜,补充维生素及微量元素如维生素B、锌等[16];(3)慎起居,劳逸结合;(4)畅情志,避免剧烈的情绪波动;(5)保持大便通畅,可适当服用调节肠道菌群的益生菌等。皮肤护理方面:(1)科学清洁,使用弱酸性洗面奶,用干净流动温水(约37℃),可使用纯棉小方巾,手法轻柔,忌去角质;(2)使用乳液保湿,忌用祛痘产品;(3)防晒,尤其硬防晒;(4)注意皮肤卫生,若挤压痤疮,需“一针一清一消毒”,可在炎症痤疮上点涂碘伏防治感染;(5)减少或杜绝化妆、卸妆;(6)建议使用医学护肤品。

典型病例

患者某,女,28岁,因“反复颜面痤疮1年余”于2017年8月6日求治。患者自诉1年前迁至广东后开始出现面部痤疮,色红,部分可见脓性分泌物,伴疼痛,平素喜喝凉茶,经过多次治疗后(长期内服清热解毒类中药)未见明显效果。刻诊:神清,精神焦虑,颜面部散在暗红色丘疹及囊性结节,部分丘疹可见脓性分泌物,时有痒痛,伴面色潮红,经期加重,平素畏寒怕冷,四肢不温,纳眠一般,小便可,大便干结,舌体胖大边有齿痕,色暗红,苔白根部厚腻,脉细弱。平素月经周期延后8天,量少色暗,伴血块、痛经。西医诊断:痤疮;中医诊断:粉刺(邪郁三焦证),治以“调治三焦”之法,方药:防风10g,茯苓15g,麸炒白术15g,炙甘草10g,苏梗10g,北柴胡10g,醋香附15g,当归15g,白芍15g,鸡血藤15g,肉桂(后下)3g,酒苁蓉15g,小茴香5g,乌药10g。日1剂,水煎服,早餐前及晚饭后服,每周7剂,连服1个月,经期停服,嘱避风寒,忌辛辣寒凉之品,温水洁面,注重保湿,禁用控油祛痘类护肤品,做好防晒工作。治疗1个月后,患者颜面部脓性丘疹基本消失,囊肿结节较前减少,已无痒痛感,未见面色潮红,自诉畏寒怕冷较前减轻,四肢回暖,大便通畅,月经周期延后5天,经量较前增多,血块较前减少,无痛经。

按:患者初诊时,自觉颜面部痤疮时有痒痛,伴面色潮红,此为上焦受风阳郁所致。广东为湿热地区,患者1年前移居此地后始出现痤疮,可知患者感受湿热之邪,另患者颜面部囊性结节,部分丘疹可见脓性分泌物,舌体胖大边有齿痕,此为脾虚湿阻所致;患者精神焦虑,颜面部暗红色丘疹,伴月经周期延后,量少色暗,伴血块、痛经,舌暗红,此为肝气郁结,气不行血之象;上述“肝郁脾虚湿阻”的病理状态,共同导致湿热秽浊之邪阻滞中焦气机,循经上行头面导致痤疮。患者痤疮色暗红,有囊肿结节样皮损,病情迁延,经期加重,平素畏寒怕冷,四肢不温,脉细弱,平素月经周期延后8天,量少色暗,伴血块、痛经,此为下焦虚寒之候。由上述分析可知,此为病在三焦,以下焦虚寒表现明显,故治以“调治三焦”,偏于“温下焦”之法。其中防风宣通上焦,疏风宣发郁热;茯苓、麸炒白术、炙甘草健脾益气、除湿运脾,苏梗行气宽中,北柴胡、醋香附疏肝理气,当归、鸡血藤养血活血,白芍和血柔肝,体用并治,共同祛除中焦湿阻郁滞,畅行中焦;肉桂、酒苁蓉、小茴香、乌药温补下焦,引火归元,酒苁蓉兼润肠通便;诸药合用,奏调治三焦之效,则痤疮得愈。