李士懋养阴祛湿法治疗湿证经验

发布时间:2017-07-25 00:00:00

李士懋(1936—2015),男,河北医科大学中医学院教授、主任医师、博士研究生导师,国医大师,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床、教学工作50余年,学验俱丰,临床疗效颇佳。坚持中医理论指导下的辨证论治,尤重脉诊,临床擅长应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。临床治疗湿证多以苦寒燥湿、淡渗利湿为主,而养阴之品多滋腻助湿,二者很难一起使用。李士懋教授在“湿盛则燥”[1]学术观点指导下,临证采用养阴与祛湿同用的方法治疗湿证,现将经验介绍如下。

1苦燥淡渗治湿邪之常,养阴祛湿疗湿邪之变湿性重浊黏滞,故欲祛湿邪,医家临床每多以风胜之,以苦燥之,或以淡渗利之。治疗原则多遵循在上者宣透,开泄腠理,宣肺透解;在中者芳化,辛开苦降,分泌清浊;在下者渗利,疏通下源,导邪外出。然而对于一些迁延日久、病机复杂的湿证患者,以上诸法往往难于奏效。李老师认为,临床上对于这种难治性湿证患者,寻常治法难以为功时,改用养阴之法,用大剂量滋养阴液之品,如麦冬、生地黄、玄参等,往往会收到意想不到的效果。

世医皆知苦寒燥湿、淡渗利湿为湿证正治之法,而养阴之品皆视为滋腻助湿,于湿证皆远避,名曰互相掣肘、正负无功,如《温病条辨·湿温》即提出“湿温润之则胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势”,且曰:“湿气弥漫,本无形质,以重浊厚味之药治之,愈治愈坏”。然胶柱不可鼓瑟,活法岂无圆机?试观《金匮要略·妇人产后病脉证治》之白头翁加甘草阿胶汤,其治妇人产后虚极,以甘草、阿胶益气养阴补血;因其又兼夹湿热下利,故复予白头翁汤以清利湿热。张仲景借偶方之制,熔养阴与祛湿于一炉,垂法于千年之前,而后人不察,实乃惭愧[2]。此外,《伤寒论》猪苓汤、真武汤之制,此本皆利水祛湿之方,却有阿胶、白芍之类养阴之品;《太平惠民和剂局方》治“胃中客热,……疮疹黄疸,肢体微肿”之甘露饮,本为治疗胃中湿热而设,方中却见熟地黄、生地黄、麦冬、天冬、石斛等大剂养阴之药;《兰室秘藏》之龙胆泻肝汤,以专逐肝胆湿热为功,却也于方中使用生地黄、当归各三分量且等于君药龙胆用量。由此可见,湿盛者,养阴之品未必皆在禁忌之列。

2养阴祛湿不得滥用,辨证详准确保全功湿从何来?养阴又何以祛湿?李老师探岐黄密旨,曾晓之曰:“湿乃津液停蓄而来,盖邪水盛一分,则真水少一分。此犹水浇地,水外溢则为邪水,邪水不归正途,则致田禾缺水,而真水缺少矣”[2]。路志正亦曾明确提出“湿盛则燥”的学术观点,认为湿邪既盛,则气化之机衰微,津气不得敷散输布,反呈一派“燥象”[3],故湿既盛、阴必亏,于祛湿之际佐以养阴生津之品,不仅不禁,反而暗合医理,于道彰明。李老师认为以下4种情况可于祛湿之际酌加养阴之品:1)苔白厚而干,此乃湿未化而津已伤。如《辨舌指南》中说:“若舌苔白厚而干燥者,此胃燥气伤也,而浊结不能化,当先养津,而后降浊”[4]。此时化湿,必先加养阴之品以顾护胃气,不可盲目辛开苦燥,耗伤正气。2)苔黄腻而舌已红绛,此乃湿遏热郁、渐入营血。曹炳章曰:“凡热时舌色干红,热退舌色黄腻者,为湿遏热炽,将燥未燥也,又阴液已伤而湿热犹盛也”[4]。此时化湿之中,须加入甘寒、咸寒之品以清营养阴。3)湿热证而脉见细数或细滑而促急者,此乃湿热缠绵而伤阴耗液。正如“细脉兼滑数者,多见于沉,此热邪内郁,而正气不能升举畅达也。故伤寒时行病后,余热未清,胸膈不畅,即见此脉”[5]。治此亦当于祛湿时加入养阴之品。4)素体阴虚,或夙疾伤阴未复,又感湿热之邪,胶着难化。如叶天士所言:“若其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣。……务在先安未受邪之地,恐其陷入耳。”此时宜养阴祛湿同用,法兼攻补,以冀收取全功。临床实际中湿证每易相兼相杂,而养阴之品又分门别类极多,斯医者每有亡羊歧路之患。李老师认为,只要辨证准确,对于养阴之品的取舍当据证以定,不可一味选取石斛、玉竹、百合等甘淡之品,而远龟甲、阿胶、熟地黄等滋阴之药。若谨守“甘守津还”之意,实难图百日之功。湿热伤阴,初仅及脾阴胃津,久则耗损肝肾精血,故而治之当论五脏之别,阴血之殊。至于祛湿之品,也不固步于世医所谓之“利水而不伤阴”之味,而是于处方定剂之时不拘绳墨,重病用猛药,虽甘遂、大戟不忌;燥利可同施,白术、茯苓同用。

3典型病例

患者,男,72岁,2009年11月6日初诊。主诉:间断发作心悸、头晕、气短近两年。患者曾于2007年两次入院,诊断为老年性心脏瓣膜病、房颤、心力衰竭。2008年曾于某医院诊断为肾癌,并行右肾切除。近半年来咳嗽,痰少、质黏,双下肢无浮肿,纳呆,睡眠易醒,二便可。刻诊:心悸易惊,心烦失眠,头晕、气短,咳嗽、咯痰,痰少、色白、质黏稠,纳呆。脉弦无力、寸弱尺旺、参伍不调,舌质红、苔厚腻。血压:100/30mmHg。西医诊断:心功能衰竭,房颤,肾癌切除术后。中医诊断:心悸,证属气阴两虚、痰阻清阳。治法:益气养阴,升清化痰。以补中益气汤合大补阴丸加减,处方:人参10g,白术12g,炙黄芪15g,当归12g,陈皮10g,茯苓15g,炙甘草6g,升麻6g,北柴胡6g,熟地黄15g,知母6g,黄柏6g,龟甲20g(先煎),远志10g,炒酸枣仁20g,法半夏15g,牡丹皮10g,竹茹6g。7剂,水煎服,每日1剂。

2009年11月16日二诊:上症稍减。脉如上,尺旺按之减,舌已不红,腻苔退而未尽,舌根仍有少许滞存。上方去牡丹皮、知母、黄柏,加山萸肉15g、五味子6g、巴戟天15g。7剂,水煎服,每日1剂。

2009年12月14日三诊:患者药后曾出汗1次,上症已不显。脉转濡缓,寸弱,尺旺已平,腻苔退净。二诊方去熟地黄、龟甲、竹茹,减陈皮为6g。14剂,水煎服。2010年6月随访,诉药后病未复发,舌苔亦未见厚腻。

按:患者心悸、头晕、气短、咳嗽可因多种原因诱发,然李老师察舌按脉之余,详察形候,分析病机,认为患者脉弦无力、寸弱尺旺且参伍不调,当属气阴两虚、相火亢旺于下、清阳不得升达之证无疑;然结合其舌象,可明其兼有湿热郁阻之情。由是患者证情可彰:其心悸、头晕,因清阳困厄,不能升达,亦因湿热郁伏,土虚不濡;其气短、咳嗽,因土不生金,气虚痰阻,亦因相火烁金,肺失清肃。综合考量,此案有上虚不能制下之情,亦有中虚不达四旁、水亏不能潜敛之因。土虚故宜健脾升阳以化湿,但相火亢旺又宜滋肾填精以折其烈火之源,看似两相掣肘,但其发于同一患者,病机相互转化夹杂,若顾此失彼,则难以期冀平阴阳之不周。李老师认为,此时只有益气养阴与升清化痰同施,才可冀其斩断病势,勿使缠绵。因此,方选补中益气汤与大补阴丸加减,升浮胃中之阳使脾运四旁以达,凝降肾中真元使龙相以归安。二诊时患者服药后诸症稍减,且不仅未助舌苔之厚腻,反获渐化,可见方之既投,于证暗合,此舌苔之变化亦可为养阴祛湿之佐证。三诊时因患者脉转濡缓,寸弱,尺旺已平,腻苔净退,知其相火已敛,湿热亦清,故去熟地黄之属,功专健脾益气为务,以收全功。

中医杂志作者:李轶璠刘签兴赵永辰李晓洁张新文

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