自拟清热利湿方结合复方甘草酸苷片治疗湿热浸淫型湿疹的临床感悟
湿疹是一种由多种内外因素引起的常见过敏性炎症性皮肤病，按皮损表现分为急性、亚急性、慢性[1]，其具体特点为皮损对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，有渗出倾向，反复发作[2]。根据《中医病证诊断疗效标准》[3]，湿热浸淫证常见于急性期，皮损呈多形性，常对称分布，可泛发全身。其主症为发病迅速，皮损潮红，有丘疱疹，自觉灼热且瘙痒剧烈，抓破渗液流滋；兼症为心烦口渴，大便干，小便短赤；舌脉：舌红，苔薄白或黄，脉滑或数。
1湿疹的中医病因病机、西医病因机制
本病的发生受先天及后天因素影响，其中先天禀赋不耐包含遗传相关和体质因素；后天因素又可分为内因、外因、不内外因。最常见的内因为饮食不节伤及脾胃，外因常与暑、湿、火相关，不内外因与吸入、接触致敏物质有关[4]。《医宗金鉴·血风疮》指出：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮。”《素问·至真要大论》中提出“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”的观点，故皮损的发生与内在脏腑病变存在密切的联系。赵炳南认为其发病原因十分复杂，乃内在之湿热与外在感受热湿之邪相互搏结而致[5]，表明本病与风、湿、热邪以致心、肝、脾、肺等脏腑受累有关。从湿邪性质黏滞且易合并他邪而言，也印证了其难治性[6]。
西医认为其发病原因复杂，由多方面的内在因素与外在因素相互作用导致。内因如遗传因素、免疫因素、血液循环障碍、内分泌变化、内脏病变、特殊年龄段人群（婴儿）、神经精神因素（焦虑、紧张）等；外因与环境因素（室外空气、水、致敏花粉等）、感染（细菌、寄生虫等）、饮食、药物等有关[7]。故湿疹是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。现代医学研究表明，湿疹的发病机制存在Th1/Th2型细胞不平衡现象伴γ干扰素（IFN-γ）水平降低[8,9]。李智忠[10]认为，在21世纪提高免疫功能的相关治疗将会成为治疗湿疹的重要方案。
2复方甘草酸苷片、清热利湿方用药原理
现代药理学研究显示，复方甘草酸苷片具有改善机体免疫功能、降低毛细血管通透性的功能，且可有效减轻局部炎症反应、渗出及角化，与肾上腺皮质激素的作用相似，但其激素样的不良反应更轻微且具有保肝作用[11]。此外，甘草酸苷还具有镇静和催眠功效[12]，通过对中枢神经系统的抑制作用，有利于缓解患者烦躁情绪及疾病恢复，有效抑制恶性循环[13]。临床中已有复方甘草酸苷片在湿疹类疾病方面的研究，且已通过大量样本验证，其能激活T细胞，诱导IFN-γ分泌，抑制血清中胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）表达，促进Th1/Th2平衡，且具有一定的安全性[12,14]。
清热利湿方以龙胆泻肝汤为基础方，参考临床处方经验予以化裁，从风、热、湿入手，兼顾调理心、肝、脾、肺，以养血活血、疏风止痒[15]。方药组成：当归20g，生地黄30g，黄芩片20g，丹参30g，盐泽泻20g，龙胆草10g，盐车前子20g（包煎），荆芥30g，防风20g，白鲜皮20g，石膏30g（先煎），炒薏苡仁10g，麸炒白术15g，麸炒苍术15g，甘草片10g。结合病因病机分析，荆芥、防风可祛风透疹，所谓“治风先治血”，配以白鲜皮、当归、丹参、生地黄以凉血养血、润燥止痒；石膏、黄芩可清热利湿解毒，现代药理学研究表明，黄芩可通过抑制肿瘤坏死因子α（TNF-α）及白介素1β（IL-1β）的释放发挥抗炎作用[16]；龙胆草、盐车前子、盐泽泻清利肝胆湿热；炒薏苡仁、麸炒白术、麸炒苍术益气健脾，燥湿利水；甘草调和诸药。结合患者具体病情以随证化裁，体现辨证论治理论治疗湿疹的优势。
3病案举例
患者，女，57岁，2019年1月7日以“双下肢起皮疹伴瘙痒4个月，加重延及周身5d”为主诉就诊。曾于外院应用外用药水、药膏（具体不详）、间断口服脱敏药物（具体不详）治疗，症状时轻时重，时有反复。5d前无明显诱因病情复发加重，皮疹泛发周身。平素喜食肥甘厚味，小便常，大便秘结，2～3d一行，瘙痒难以入眠。专科情况检查：躯干、四肢皮肤泛发大小不一的红斑、丘疹，皮疹色红，伴脱屑、抓痕、破溃、血痂，左上肢潮红肿胀，皮温高，双下肢皮疹融合成片，皮损肥厚。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。检查：总免疫球蛋白E(TOTIGE):230.7IU/mL↑（参考值≤100IU/mL）。根据《中国临床皮肤病学》中湿疹的诊断标准[1]及《中医病证诊断疗效标准》中湿热浸淫型标准[3]，诊断为湿疮病（湿热浸淫证）。中医治疗予以清热利湿方化裁，结合患者的发病季节、伴随症状，原方加入大青叶15g，桑白皮20g，麻黄5g（四诊合参，患者湿热象较重，借鉴麻黄连翘赤小豆汤立方思路予以化裁[17]，加麻黄以宣发肺气、透邪外出；桑白皮以利水消肿，且能助麻黄宣肺解表；大青叶以清热凉血）。水煎服，每日1剂，每日3次。西医诊断：泛发性湿疹，治疗给予复方甘草酸苷片口服以抗炎、脱敏，每次75mg，每日3次。嘱患者忌辛辣刺激性食物及腥发食物，注意监测血压。
2019年1月20日二诊：患者左上肢肿胀较前明显缓解，躯干部少量散在新发淡红色丘疹，瘙痒较前缓解，大便干燥，夜眠较前改善。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。上方去麻黄、石膏以减清热之力，加路路通以通络止痒。余药同前。
2019年2月10日三诊：患者躯干、四肢部皮疹转暗，伴脱屑、抓痕，部分皮损肥厚，头皮少量散在新发。舌质红，苔腻，脉弦滑。大便时干时稀，原方去黄芩、丹参以减清热凉血之力。余药同前。
2019年3月1日四诊：患者自述近期无新发皮疹，瘙痒较前明显改善，原有皮疹较前转暗淡。舌质淡红，苔腻，脉滑。大便2～3日一行，便质正常，睡眠改善。检查：TOTIGE98.5IU/mL。处方：当归20g，生地黄15g，盐泽泻20g，龙胆草10g，盐车前子20g（包煎），荆芥30g，防风20g，路路通15g，炒薏苡仁10g，麸炒白术15g，麸炒苍术15g，甘草片10g,15剂，以养血疏风、健脾燥湿止痒；停复方甘草酸苷片。随后电话回访，无新发皮疹，皮肤瘙痒已缓解，未再复诊。
按语：该患者平素喜食肥甘厚味，四诊合参，结合发病及病情加重之节气，属湿热内蕴，复感风寒之邪，流注于四肢，泛溢肌肤，发为红斑丘疹；湿热较重，则见破溃、滋痂；同时兼夹风邪，致肌肤灼热、瘙痒；脾为湿邪所困，升清降浊之能失司而致大便秘结。治疗时以清热利湿、疏风止痒为基础，兼以顾护脾胃。
4小结
综上所述，基于湿疹的中医病因病机、西医病因机制，可知清热除湿方与复方甘草酸苷片各司其职，符合治病求本的理念。湿疹的临床治疗中常配合脱敏药物，该案患者曾有间断脱敏药物服用史且因控制不佳拒绝再次服用，参考复方甘草酸苷片联合中药治疗过敏性疾病的相关研究[7,18]，结合临床经验予自拟清热利湿方联合复方甘草酸苷片的治疗方案。通过以上案例表明，清热利湿方联合复方甘草酸苷片治疗湿热浸淫型湿疹有较好的疗效。但此联合治疗方案在临床上仅有少量小样本研究，加之辨证组方的差异性及复杂性，尚未完全推广。
来源：中国民间疗法作者：陈冠楠芦源
辽宁中医药大学辽宁中医药大学附属医院
