庆慧湿疹案手癣案不典型带状疱疹案

发布时间：2020-05-16 00:00:00

庆慧治疗皮肤病验案举隅

庆慧主任中医师是第3批全国优秀中医临床人才，硕士研究生导师，河南省首届中医药青苗人才培养项目指导老师，从事医疗、临床研究和文献研究工作30余年，擅长治疗内科、皮肤科、妇科疾病，尤其在治疗皮肤病，如湿疹、手足癣、不典型带状疱疹等方面颇具心得，疗效突出。现选择导师治疗皮肤病验案3则，以供同道参考。

1湿疹案

湿疹是临床最为常见的皮肤疾病之一，病因复杂，一般认为与变态反应有关，临床表现具有多形性、对称性、复发性和瘙痒剧烈等特点[1]。该病属中医“湿疮”范畴，庆师认为湿疮主要为正气不足或饮食伤脾又复感风邪、湿邪或热邪所致，其在脏与脾、肺相关，且与脾的关系最为密切。如《诸病源候论》卷三十五《头面身体诸疮候》云：“肺主气，候于皮毛；脾主肌肉。气虚则肤腠开，为风湿所乘；内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮。”[2]故脾虚不运，水湿停聚，复感湿邪，内湿与外湿相合，蕴湿化热，浸淫皮肤而生湿疮。治疗时，庆师多采用急则治标、缓则治本的原则，主张先清热利湿以止痒，通常选用萆薢渗湿汤、三仁汤等方剂，而后健脾益气以治其本。同时结合中药外洗，并嘱个人护理宜忌，从而达到内外同治的目的。

案例1：患者，男，80岁，2019年3月21日初诊。主诉：腰、腹、大腿前部大片红疹、瘙痒20余日。20d前无明显诱因出现腰、腹、大腿前部大片红疹、瘙痒难忍，曾外用药膏及抗过敏治疗未见减轻。刻下症：皮损部位片状红疹高出皮肤，向周围散开，边界不清，呈弥漫性，瘙痒，伴有胃部不适感，大小便尚可。舌质红、苔黄腻，脉沉、滑、数。患者有中风病史，左侧肢体行动不便；有冠心病史，2018年9月行心脏支架植入术。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮，湿热浸淫型。予以萆薢渗湿汤加味。组成：萆薢10g，薏苡仁20g，黄柏10g，牡丹皮10g，通草8g，土茯苓30g，泽泻10g，黄连片4g，苦参10g，白鲜皮15g，滑石15g（包煎）。3剂，水煎服。药渣煮水外洗，洗后外涂凡士林润肤膏。2019年3月25日二诊：服药3d后，前症显著减轻，皮损消退大半，瘙痒亦显著减轻，嘱继续服用3d，后告知痊愈。

按语：本案患者为老年男性，久居南方，气候潮湿，加之患中风后遗症多年，行动不便而少动，致脾运不健，内生湿邪，内外湿邪相搏，久而化热，湿热蕴结，充于肌肤腠理，浸淫肌肤而见腰、腹、大腿前部大片湿疹、瘙痒，同时伴有胃中不适感，结合舌脉，故辨病为湿疹，辨证为湿热浸淫；治宜健脾利湿、清热止痒；选方萆薢渗湿汤为主加减。方中萆薢为君，解毒利湿；黄柏、牡丹皮为臣，清热凉血消斑；薏苡仁、土茯苓、泽泻、通草为佐，在健脾祛湿止痒的同时通利小便，使邪有出路，体现了“治湿不利小便非其治也”的原则。原方加苦参、白鲜皮、黄连以加强利湿止痒之功效。诸药合参，共奏健脾利湿、清热止痒之功，并嘱药渣煮水外洗，内外合用，效果显著，服药6剂而愈。

2手癣案

手癣是由皮肤癣菌引起的手部浅表皮肤真菌感染，分为水疱型、间擦糜烂型和鳞屑角化型，临床这几种类型可同时存在，其病程缠绵难愈、反复发作[3]。本病属中医“鹅掌风”，庆师认为手癣不外乎脾胃湿热和血虚风燥两种证型，病因为湿热之邪郁于腠理，浸于皮肤或气血亏虚，化燥生风，搏于肌肤而致。治疗时注重辨证论治，对脾胃湿热者以清热利湿为主，方用三仁汤合苦参汤等；对血虚风燥者遵循“治风先治血，血行风自灭”的原则，在祛风止痒同时加入养血润燥之品，方用当归饮子等。

案例2：患者，女，54岁，于2018年12月5日初诊。主诉：双手掌脱屑、增厚3年。3年前无明显诱因出现双手掌脱屑、增厚、干燥、瘙痒，足背、尾骨处有片状皮损、脱屑，冬季加重，晨起口干，纳眠可，大便溏，小便可。舌淡红，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细结。患者既往有期前收缩病史、高血压病史6年，平素口服苯磺酸左旋氨氯地平，血压控制可。西医诊断：手癣；中医诊断：鹅掌风，血虚风燥证。方药：当归饮子加减。组成：当归15g，川芎10g，赤芍15g，地黄15g，防风10g，荆芥10g，制何首乌15g，炒蒺藜15g，炙黄芪30g，炙甘草10g，土茯苓15g，麸炒白术15g。7剂，水煎服。嘱患者避免接触碱性洗浴用品。2018年12月14日二诊：服上方后双手掌脱屑、增厚减轻，续服上方14剂。2019年1月9日三诊：双手掌脱屑、增厚显著减轻，皮损持续缩小，仅留掌心、虎口处皮损较厚，续服7剂以巩固疗效。

按语：患者为54岁中年女性，绝经7年，肝肾亏虚，阴血不足，又值秋冬之际感受风邪、燥邪，风燥之气搏于肌肤，肌肤失于濡养，导致皮损反复迁延日久，秋冬加重，出现皮损干燥、脱屑、瘙痒；舌淡、脉沉细结皆为气血不足之象，故治宜调养气血，祛风润燥。方用当归饮子加减。本方在补气养血的四物汤的基础上，加何首乌以益精血、补肝肾，加防风、荆芥、蒺藜以祛风润燥止痒，加黄芪以益气固表，佐以甘草调和诸药。原方加土茯苓以祛湿止痒，加麸炒白术以健脾益气。全方体现了“治风先治血，血行风自灭”的思想，使养血固表而不留邪，疏风散邪而不伤正，有补有透，标本兼顾，因此，取得满意的疗效。

3不典型带状疱疹案

带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒引起的，以局部神经受累及其所支配的皮肤、黏膜上发生疱疹或丘疱疹，并伴明显神经痛为主要表现的急性疱疹性病毒性皮肤病[4]。仅有神经疼痛而不出现水疱者，称为无疹性带状疱疹；仅出现红斑、丘疹而不出现水疱称为顿挫型带状疱疹，均属不典型带状疱疹[5]。庆师认为本病多因年老体弱，正气不足，或情志不畅，肝郁化火，湿热内蕴，又复感外邪所致。其皮疹表现为沿周围神经分布簇集成群的大小水疱；不典型带状疱疹则起病隐匿，除有局部疼痛或红肿外，不见典型的水疱皮损，常易被误诊。因此，对于不典型带状疱疹的诊断和治疗，需在根据病情表现排除心脑血管等急性疾病的前提下，抓住疱疹病毒的亲神经性，同时结合带状疱疹发病的前驱症状，在出现皮肤红肿、发热或轻度触痛等症状时，尽早明确诊断，以防误诊而延误病情。庆师提倡本病应采用中西医结合的治疗方法，在西药抗病毒治疗的同时辅以中药清热解毒、祛湿止痛，可明显减少后遗症的发生。该思路在临床实践中效果显著。

案例3：患者，女，80岁，2019年2月11日初诊。主诉：左侧面部及耳部红肿，局部发热、木痛1d。刻下症：晨起头晕、恶心，周身不适，倦怠嗜卧，不思饮食，左侧面部及耳部红肿发热、木痛，左侧眼睑红肿，舌红，苔黄腻，脉弦滑。患者有高血压病史，血压：161/85mmHg(1mmHg=0.133kPa），体温：37.3℃，排除急症及毒虫叮咬。嘱口服小柴胡颗粒、阿莫西林胶囊、新癀片后头晕、恶心等全身症状明显减轻，但左侧面部及耳部红肿木痛转为剧烈跳痛（三叉神经部位），仍有左侧眼睑红肿。结合前3d病情表现诊断为不典型带状疱疹（顿挫型）。停服前期用药，嘱口服阿昔洛韦片，每次0.8g,4h1次；同时加用中成药龙胆泻肝丸，每次6g，每日2次。服上药3d后左侧面部、耳部及眼睑红肿、局部皮肤发热显著改善，疼痛显著减轻；5d后诸症消失，停服阿昔洛韦片，续服龙胆泻肝丸1周巩固疗效，后未反复，未留后遗症，告痊愈。

按语：患者为老年女性，有高血压病病史，时值冬季，通过问诊、测血压和体温，以及查看局部病灶，排除心脑血管疾病等急症。根据病情表现，在口服小柴胡颗粒、阿莫西林胶囊、新癀片后效果不明显，左侧面部及耳部红肿木痛转为剧烈跳痛（三叉神经部位），仍有左侧眼睑红肿的基础上，反思3d病情变化，方向已明，老年患者体虚易感外邪（带状疱疹病毒），乏力、低热、纳差等全身症状及患处皮肤自觉红肿、灼热、木痛等为感染带状疱疹病毒的前驱症状，结合三叉神经痛（跳痛且剧），体现了带状疱疹病毒的亲神经性，且未出现局部疱疹，故诊断为不典型带状疱疹（顿挫型）。因此，果断采用足剂量阿昔洛韦以抗病毒。患者病灶在面颊及耳部，乃肝胆经循行部位，故庆师选用龙胆泻肝丸以清利肝胆湿热，方中龙胆草、泽泻、木通、车前子清热利湿，柴胡引诸药入肝胆经，生地黄、当归滋阴养血，配伍甘草调和诸药。中西药联合应用，效果显著。