燕京金氏皮科流派后学景慧玲辨治湿疹经验

发布时间:2022-10-27 00:00:00

景慧玲,系西安市中医医院皮肤科主任、主任医师,陕西中医药大学硕士研究生导师,陕西省中西医结合学会皮肤病专业委员会副主任委员。景慧玲为燕京金氏皮科流派传承人(金起凤先生第2代再传弟子),师从当代名医瞿幸教授,擅长在中医“整体观”的指导下,治疗皮肤科各种疑难杂病,重视燕京金氏皮科流派学术思想和临床经验的传承与创新。湿疹是由多种内、外因素引起的迟发型变态反应,因皮损总有糜烂、渗液、结痂而得名。临床上根据病程可分为急性、亚急性、慢性期。急性期多见皮损红肿,常有渗出;慢性期皮损以肥厚、苔藓样变为主。景老师在临床上辨治湿疹时,多从湿入手,从湿论治,以除湿止痒立法,兼顾凉血、清热、健脾、解毒、养血等方法,随症加减用药,在衷于中医辨治的同时常借鉴现代医学手段,配合心理疗法及健康教育等治疗,临床收效良好。笔者有幸随景老师研习,现将其辨治湿疹的经验介绍如下。

1湿疹的中医病因病机认识

湿疹属于中医“湿疮”“浸淫疮”范畴。燕京金氏皮科流派主要奠基人金起凤认为,湿疹虽形于外而实发于内,多因禀赋不耐,饮食失节,或生活调摄不当致脾失健运,脾虚生湿,郁久化热,湿热浸淫肌肤而成;病位与脾、心、肝关系密切;辨治湿疹时谨守湿热偏盛,内蕴血热这一基本病机[1]。景老师以金起凤及瞿幸的学术思想为指导,对心火与脾湿的观点极为认可。《黄帝内经》云:“诸痛痒疮,皆属于心。”心主火,主血脉,心经火旺则致血热,景老师认为心火与血热是导致皮损色红、灼热的原因;七情皆从心出发,紧张、烦躁等情绪变化亦能导致心火亢盛,使湿疹发作或加重。脾主运化水液,饮食伤脾、久卧湿地等因素可导致脾失健运,水液内停,产生湿邪,湿浊内阻,外蕴肌肤,则出现丘疱疹、糜烂、渗液等湿象。湿性黏滞,易使病情缠绵难愈,反复发作。湿疹病理特点多表现为本虚标实,以脾虚为本,湿热壅盛为标[2]。

2辨证思路

景老师在临床辨治湿疹时,以局部皮损辨证为主,辅以整体辨证,大致思路可分为4个步骤:一望整体,二触皮损,三问病史,四查舌脉。一望:观察患者体型、站姿、面色等形态特征,首先获取患者整体精神的情况,有助于后续诊疗。二触:触诊局部皮损,了解皮损的大小、部位、形态,观察颜色有无变化,皮温有无升高,皮肤有无糜烂、渗液等,以此辨别湿、热等邪气的轻重,指导遣方用药。湿重者,一般表现为皮肤丘疱疹,以水疱居多,可有糜烂及渗出;热重者,皮损基底颜色偏红,皮温升高,自觉灼热,肿胀不适;热毒重者,可见皮损有脓性分泌物、结痂等。三问:询问患者既往史、现病史,问其是否近期食用过牛羊肉、海鲜及其他辛辣刺激性食物,或者居住环境有无改变,有无接触新物品,有无情绪变化异常等,了解潜在的致病诱因,帮助诊治和判断疗效。四查:细查舌脉的变化,一般而言舌质越红则越能反映湿疹患者内蕴血热的情况,舌苔的厚薄程度反映湿邪的轻重,舌体的胖瘦、暗嫩反映正气的虚衰。脉象多与人的体质紧密相关,临床常见皮损改善而脉象变化不著者,辨证时需结合四诊信息综合分析,切不可偏执一方。

3分型论治

景老师认为,在湿疹的发病过程中湿邪贯穿始终,辨证时应从湿入手,根据湿邪的轻重程度、性质及部位将湿疹分为血热湿盛证、肝胆湿热证、脾虚湿蕴证、湿热毒蕴证、血燥夹湿证[3,4],治疗以除湿止痒为法,兼顾凉血、清热、健脾、解毒、养血,随症加减用药。

3.1血热湿盛证

临床特点为皮损焮红灼热,密集丘疹水疱,浸淫遍体,或有渗液、糜烂、结痂,瘙痒剧烈,伴有口干喜饮、尿赤便秘、心中烦热,舌红,苔黄,脉滑数。治以清热凉血、除湿止痒为法。方用导赤散、犀角地黄汤加减,常用生石膏、黄芩、生地黄、牡丹皮、赤芍、车前子、白茅根、苦参及六一散(滑石、甘草)等。口渴者,可加天花粉、玄参;便秘者,加酒大黄;心烦者,加黄连、栀子。

3.2肝胆湿热证

好发于耳部、乳晕、外阴等特殊部位,皮损表现为红斑、脱屑、结痂,瘙痒明显,或伴有口苦、胁肋胀痛、急躁易怒等,舌红,苔黄腻,脉弦滑。治以清利肝胆、除湿止痒为法。方用金起凤经验方龙蚤清渗汤化裁[5,6],常用龙胆、黄芩、栀子、茵陈、重楼、生地黄、牡丹皮、赤芍、地肤子及六一散等。发于下肢者,加黄柏、牛膝;瘙痒明显致眠差者,加龙骨、牡蛎。

3.3脾虚湿蕴证

临床特点为皮损色淡红,丘疹痂屑成片,搔抓渗水,伴瘙痒,缠绵难愈,舌淡,苔白腻,或边有齿痕,脉细滑。治以健脾燥湿止痒。景老师常以除湿胃苓汤为基本方加减,药用苍术、厚朴、茯苓、陈皮、泽泻、白鲜皮、甘草等。渗出明显者,加茵陈、苦参;腹胀纳差者,加陈皮、鸡内金。

3.4湿热毒蕴证

皮损以红斑、糜烂、渗液、黄痂为主,或有密集丘疹、水疱,伴见身热、口干欲饮,舌红,苔黄腻,脉滑弦数。治以清热解毒、除湿止痒为法。方用五味消毒饮合萆薢渗湿汤加减,药用野菊花、连翘、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、马齿苋、萆薢等。高热烦渴者,加生石膏、知母;皮损色红明显者,加大青叶、赤芍。3.5血燥夹湿证皮损表现为淡红或淡褐色斑片,角化肥厚,干燥脱屑,病程较长,舌淡红或有裂纹,苔白,脉细滑。治以养血润燥、除湿止痒为法。景老师多以当归饮子化裁治疗,药用当归、何首乌、鸡血藤、生地黄、丹参、蒺藜、白鲜皮等。皮损角化肥厚者,加三棱、莪术;色暗红者,加桃仁、红花;瘙痒严重影响睡眠者,加首乌藤、珍珠母。

4衷中参西

景老师秉承中医学术之精华,兼收并蓄,在临床中以中医药传统疗法为治本之法,同时借鉴西医知识,利用现代医学检验工具和药理研究成果的优势治疗湿疹,疗效肯定。临床常根据患者病情需要,进行过敏原检测,排除可能的致敏因素,从而避免湿疹的发生或再次加重;通过血常规检查了解与皮肤变态反应相关的异常指标,如血糖、嗜酸性粒细胞等。过敏反应较重者,治疗初期景老师常在予以中药内服外用的基础上,酌情配合抗组胺药物及时阻断病情进展,然后逐渐减次减量,直至减停,最后通过中药治疗巩固疗效。针对湿疹继发感染者,以抗生素配合中医治疗,能起到针对性的疗效。

5内外合治

中医外治法是皮肤科用药特色之一,景老师认为内外合治是标本兼顾之法。外用药物一般选择本院院内制剂。湿疹急性期,泛发红色斑片、丘疹,伴渗液、糜烂者,先用汤药第3煎冷湿敷,再用解毒散(主要成分为青黛、煅石膏)与适量香油调成糊状,涂于纱布上,敷于患处;湿疹慢性期,皮损角化肥厚、干燥脱屑者,景老师多交替使用止痛消炎膏(主要成分为浙贝母、白芷、大黄、樟脑、冰片、木香、薄荷脑等)、凡士林,以达到解毒消炎、保护创面、减少干裂的目的;以苔藓样变为主者,可依皮损程度选择相应疗程的火针疗法,或配合局部中药水煎剂熏洗治疗,常用蜂房、海藻、丹参、冰片、苦参、鸡血藤等以祛风止痒、清热活血。

6身心同治

临床中,湿疹患者除该病表现出的临床症状外,多数还伴有自卑焦虑情绪,这些负面情绪常会影响治疗及预后。因此,景老师认为适当的心理疏导有助于本病的恢复,常对患者进行以下4个方面的健康宣教:(1)仔细介绍湿疹的发病特点、诱发因素、治疗预后等;(2)耐心倾听患者烦恼,帮助患者树立战胜疾病的信心,嘱其调畅情志,生活规律,适度锻炼,增强免疫力及抗压能力;(3)饮食上指导患者全面均衡膳食,增强营养,忌食含异种蛋白较多的食物如牛羊肉、海鲜,忌食辛辣刺激及发物,忌食生冷寒凉食物,特别是夏季不可贪食凉饮;(4)生活上嘱患者注意皮肤卫生,勿搔抓,少用肥皂及其他刺激性洗涤用品,注意避免各种过敏原,以防再次接触诱发或加重病情。

7验案举隅

患者,男,37岁,2019年9月19日初诊。主诉:双下肢起红疹伴瘙痒1周。患者1周前因食辛辣刺激后双下肢出现红斑、丘疱疹,伴渗液,瘙痒难忍,自行涂抹“皮炎平”后症状无明显缓解。刻下症:双下肢伸侧斑片鲜红,其上布密集丘疹、丘疱疹,搔抓后流水,局部皮温稍高,表面有抓痕、血痂,瘙痒剧烈,伴口渴,心烦,食纳尚可,夜寐欠安,小便短赤,大便偏干,舌尖红,散在点刺,苔黄腻,脉细数。血常规:嗜酸性粒细胞百分比5.6%;嗜酸性粒细胞绝对值0.61×109/L。过敏原:对牛奶、狗毛过敏。西医诊断:急性湿疹。中医诊断:湿疮,血热湿盛证。治以清热凉血、除湿止痒为法。方药组成:生地黄20g,赤芍15g,牡丹皮12g,黄芩片15g,栀子10g,白茅根10g,通草10g,车前子(包煎)10g,淡竹叶10g,苦参10g,白鲜皮15g,天花粉15g,甘草片6g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。外治:先取上述汤药第3煎的1/3药汁冷湿敷,再用解毒散与适量香油调成糊状,涂于纱布上,敷于患处,早晚各1次。嘱患者规律作息,调畅情志,合理饮食,忌食牛奶、海鲜及其他辛辣刺激、生冷寒凉食物,避免接触动物毛、水、洗涤剂等,避免搔抓,1周后复诊。

2019年9月26日二诊:患者皮损色红,面积较前缩小,丘疹及丘疱疹有所消退,患者诉瘙痒、眠差,二便较前改善,口渴、心烦基本消失,舌尖稍红,苔薄腻,脉细滑。原方去通草、栀子、天花粉,加首乌藤10g,苦参加至20g。继服7剂,医嘱同前。

2019年10月3日三诊:患者皮损颜色明显变淡,渗出明显减少,瘙痒减轻,睡眠转佳,二便调,舌淡红,苔薄黄,脉细。上方去车前子、淡竹叶,加茯苓、山药各10g,停用外治药物。1周后复诊,患者皮损基本消失,偶有轻微瘙痒,随访1个月,未再复发。

按语:本例患者贪食辛辣,损伤脾胃,脾虚生湿,郁久化热,湿热搏结,瘀于血分,上扰心神,则见心烦寐差;热盛伤津,则见口渴、小便短赤、大便偏干;舌尖红有点刺、苔黄腻、脉细数,均为湿热偏盛、内蕴血热之象。结合症状、体征及辅助检查,中医诊断明确,辨证属血热湿盛,内治以清热凉血、除湿止痒为法,外治以抗炎消肿、保护收敛为主,内外合治,标本兼顾。方中生地黄、赤芍、牡丹皮凉血解毒;黄芩、栀子苦寒泻火,清利湿热;通草、车前子、白茅根清热利尿,助湿热之邪从小便而出;天花粉、淡竹叶生津止渴,兼除烦;白鲜皮、苦参燥湿止痒;甘草清热解毒,调和诸药。二诊时,因效守方,患者心烦、口渴好转,故上方去通草、栀子、天花粉;瘙痒明显影响睡眠,则加大苦参用量,另予首乌藤10g以养心安神,祛风止痒,辅助睡眠。三诊时,患者诸症减轻,前方去车前子、淡竹叶,恐苦寒太过使脾胃愈虚,湿邪再生致病情反复,故加入茯苓、山药健脾化湿,脾胃健则湿自祛,诸症悉除,疾病乃愈。

8小结

景老师辨治湿疹时,强调辨证论治的重要性,辨证从湿入手,治疗亦从湿论治,以除湿止痒立法,血热湿盛者兼以清热凉血,肝胆湿热者兼以清利肝胆,脾虚湿蕴者兼以健脾燥湿,湿热毒蕴者兼以清热解毒,血燥夹湿者兼以养血润燥,在衷于中医学术的同时,借鉴现代医学手段,配合心理疏导及健康教育,临床上收效肯定,复发率低。

来源:中国民间疗法作者:郑琳琳屈双擎瞿幸王星星冯璟璟景慧玲

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