银屑病是皮肤科临床最常见的病种之一，我国银屑病的发病率为1.23%［1］。在寻常型银屑病的重症患者中，其皮损类型以斑块型为主，病情缠绵，容易反复，治疗难度高，缓解期短，属于最常见的难治性银屑病，严重影响患者的生活质量。我们临床在脏腑气血辨证的基础上，从痰、湿、毒、瘀等多角度论治斑块型银屑病，现将经验介绍如下。

1病因病机

斑块型银屑病病程较长，反复难愈，属于中医学“白疕”范畴。临床上病程多属于静止期，皮损特点为圆形或不规则形斑块，色淡红、暗红或黑褐色，肥厚浸润明显。临床医家多从血、从肺、从肝论治［2－4］。我们根据其皮损特点及病理机制，在脏腑和气血辨证的基础上，从痰、湿、毒、瘀等多角度论治。

1.1痰邪

在斑块型银屑病的发生发展过程中，痰邪是银屑病发病及病机变化中不可忽视的重要因素，银屑病发病的各种内外因素，包括外感六淫、内伤七情、饮食、劳倦等都可影响五脏的生理功能，从而导致人体水液代谢异常，形成痰饮。痰邪黏滞胶着，使病情难愈，湿聚成痰，痰瘀互结，影响气血的运行，又可影响脏腑功能，脏腑功能失调又可影响水液代谢过程，导致病理产物堆积，形成恶性循环。银屑病患者久病反复者可见舌淡胖有齿痕、不思饮食、困倦乏力等脾虚湿困的临床表现。湿为阴邪，黏滞重着，凝滞而成痰，痰流于皮肤而为病。“治痰”在斑块型银屑病的治疗中具有重要作用。“百病皆因痰作祟”，痰瘀阻于清窍，则清窍失养，易出现头重如裹、眩晕嗜睡等，临床可见银屑病患者慢性病程，皮损斑块肥厚粗糙，皮色淡红或黑褐。

1.2湿邪

饮食不节，脾胃失和，或失治误治损伤脾胃，气血运行障碍，水湿运化失常，可导致湿滞体内;或沿海地区湿气偏重，易外感风湿之邪，内外湿邪相合，郁积日久成湿毒;或病程日久，湿热搏结，伤阴耗津。在银屑病的发生发展过程中，作为病因和病理产物的湿邪导致的湿热搏结、湿毒浸淫或痰湿瘀阻是斑块型银屑病发病的重要病理机制。

1.3血瘀

银屑病多因风、热之邪聚结于肌肤，气血运行失畅，皮肤失于濡养;或由于营血亏耗，生风生燥更兼风寒外袭，营血失调，进而导致气血凝滞而发病，因此，血瘀贯穿银屑病发生发展的始终。病久入络，血瘀证是斑块型银屑病最常见的证候之一。刘承煌等［5］观察银屑病患者甲襞微循环，结果发现银屑病患者的甲襞微血管襻畸形、管径扩张、血流缓慢，与正常人相比较有明显的改变，进而提出银屑病微循环障碍学说，为血瘀理论奠定了基础。血瘀型斑块型银屑病临床具备以下特点:皮损颜色暗红，肥厚浸润，呈苔藓样或皮革状，病程长久，不易消退，舌质暗红、或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

1.4毒邪

在斑块型银屑病的治疗中，还应重视毒邪在疾病发生发展中的作用。毒邪常附着于痰饮、水湿、瘀血等病理产物，与湿、痰、瘀等相搏成湿毒、痰毒、瘀毒，使病情反复发作，顽固难愈。湿毒证皮损多肥厚，呈蛎壳状，上覆多层银白色鳞屑，瘙痒明显，病情反复难愈，舌质红，苔黄腻，脉滑数;瘀毒证皮肤颜色多呈暗红色或深紫色斑块，上覆较多大片鳞屑，自觉瘙痒剧烈，可伴有口渴引饮或口不渴的症状，咽干唇燥，便干溲赤，舌质红绛或起芒刺，脉弦涩。

2多角度辨证论治

2.1从痰论治

根据病机变化，在脏腑气血辨证的基础上，采用行气化痰、燥湿化痰、活血化痰及化痰软坚等治法治疗斑块型银屑病，以二陈汤合桃红四物汤随证加减治疗。

2.2从湿论治

清热利湿、祛湿解毒、燥湿祛痰等治法贯穿斑块型银屑病治疗的始终，常用三仁汤加绵萆薢、土茯苓、茯苓等燥湿渗湿。

2.3从瘀论治

对于血瘀型银屑病，临床采用活血凉血、活血解毒、活血养血、活血祛湿等方法治疗，常用桃红四物汤加重楼、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒，陈皮、半夏、茯苓等燥湿渗湿。

2.4从毒论治

湿毒证临床用三仁汤加重楼、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲等药以清热解毒利湿，乌梢蛇、全蝎等搜风止痒。瘀毒证治法多以活血解毒为主，临床采用桃红四物汤加白花蛇舌草、白英、蛇莓、半枝莲等清热解毒药，共奏解毒活血消斑之效。

3典型病例

患者，男，46岁。2016年2月19日初诊。主诉:全身泛发斑块型皮疹伴瘙痒5年。患者5年前无明显诱因双上肢出现斑块型皮疹，颜色鲜红，上覆少量银白色鳞屑，轻度瘙痒，未予处理。皮疹逐渐向胸背部、双下肢蔓延，瘙痒加重，遂于当地医院就诊，诊断为银屑病，多方治疗而未见减轻，皮疹数量增多，瘙痒难忍。皮肤科检查:头部、躯干、四肢见斑块型皮疹，色灰红，上附层层鳞屑，部分皮疹融合，刮除鳞屑可见薄膜现象，再刮之可见点状出血，皮损周围皮肤可见抓痕。伴口干不欲饮、全身乏力、肢体困重，舌暗红、苔白腻，脉濡涩。西医诊断:斑块型银屑病;中医诊断:白疕，证属痰湿瘀毒互结，治以清热凉血、祛湿化痰、解毒祛风为主。处方:生地黄15g，牡丹皮10g，桃仁15g，赤芍10g，土茯苓20g，重楼10g，白花蛇舌草10g，金银花10g，北豆根10g，白鲜皮20g，陈皮15g，清半夏10g，茯苓15g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。外用加味五石膏(中国中医科学院广安门医院院内制剂，京药制字Z20063216，主要成分:炉甘石、煅石膏、滑石、白矾、青黛等)，每日两次。2016年2月26日二诊:未出现新皮疹，原有皮疹颜色变淡，瘙痒减轻，鳞屑减少，大便正常，舌质暗红、苔白，脉濡涩。继用上方减金银花加蒺藜10g，地肤子15g，莪术10g。14剂，每日1剂，水煎服。外用药同前。2016年3月11日三诊:全身皮疹大部分消退，皮疹基本不痒，一般情况可，舌红、苔薄白，脉细涩。继用上方减北豆根，加丹参10g，14剂而愈。

按:本例患者病程5年，5年间使用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等多种西药或平素嗜食肥甘厚味，脾胃乃伤，运化失司，而致气血津液代谢失常，产生气滞、血瘀、痰饮、水湿等实邪留滞的病理变化，同时患者病情顽固、反复发作的临床特点符合毒邪致病的特点，故本病因虚致实，因虚致瘀，顽湿与毒邪壅滞，入于血络，故皮损肥厚，病程缠绵难愈。中医辨证属痰湿互结、瘀毒阻络证，方用生地黄、牡丹皮、桃仁、赤芍、丹参、莪术活血通络，土茯苓、草河车、白花蛇舌草、金银花、北豆根清热解毒，白鲜皮、蒺藜、地肤子解毒祛风止痒，陈皮、清半夏燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药，诸药合用共奏祛湿化痰、解毒活血通络之功。

参考文献

［1］全国银屑病流行调查组．全国1984年银屑病流行调查报告［J］．皮肤病与性病，1989(1):60-72．
［2］宋坪，李博鉴．从血论治诸法合用:朱仁康研究员治疗银屑病经验(一)［J］．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3(1):1-2．
［3］刘荣奇，周冬梅，王莒生．王莒生教授从肺论治银屑病经验［J］．世界中西医结合杂志，2011，6(1):15-16．
［4］张剑，邓永琼，杨茜，等．杨文信从肝论治寻常型银屑病经验［J］．河南中医，2012，32(9):1129-1130．
［5］刘承煌．银屑病患者甲襞微循环及其与血流变学变化关系的研究［J］．中国皮肤性病学杂志，1992，8(3):144-145．

【作者】袁玲玲；舒涛；刘瓦利；李建红；张霞；段行武；