《伤寒论》第48条：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”。从条文“当解之熏之”可知，“阳气怫郁在表”是一种需要治疗的病态。但笔者在临床中发现，创造一种“阳气怫郁在表”的状态可以治疗很多阴证银屑病。

“阳气怫郁在表”在《内经》中便有体现，《素问·玉机真脏论》曰“风寒客于人，毫毛毕（笔）直，皮肤闭而为热”。金元四大家之刘完素《素问玄机原病式》中解释此句为“阳气怫郁，玄府密闭，郁热蒸腾”。

“阳气怫郁在表”与“阳气内蒸而不骤泄”有什么关系呢？“阳气内蒸而不骤泄”是广汗法体现“中”的核心表述，“内蒸”与“不骤泄”相反相成——“内蒸”是聚，“泄”是散，“蒸而不骤泄”便是一种“微微似欲出汗”的“中”的状态。“阳气怫郁在表”通过“阳气怫郁，玄府密闭，郁热蒸腾”中的“蒸”与“阳气内蒸而不骤泄”便可以联系起来，“阳气怫郁在表”可以表述为“阳气内蒸而不泄”。

对于容易汗出（“骤泄”）和身体不热（“阳气不蒸”）的患者，“阳气内蒸而不泄”是广汗法纠偏的一种思路。笔者所在的广汗法纯中医病房临床中通过对大量达到“阳气内蒸而不泄”的患者观察，发现每一位达到这种状态的患者可同时伴随基础体温的升高，皮损也会迅速动起来“转阳”——表现为红、痒、新、小、烦。

先来看一则案例：

左某，男，50岁，广东东莞市人。银屑病史30年余，曾经广州、深圳、重庆等多地治疗，每次都短暂减轻后更重，绝望之际知道广汗法。于2019年5月26日入住广汗法纯中医病房，入院时患者睡眠差，大便日1~2次稀黏，上身汗多，下肢无汗偏凉，不易发热，皮损（全身散在大量银白色鳞屑伴瘙痒，皮损厚硬，间有抓痕），舌质暗红苔白厚腻，舌上有涎，舌下瘀。根据患者病情，辨为“阴证银屑病”。入院后围绕着“阳气内蒸而不泄”的初期目标，调整生活处方、予广汗饮食代谢法，结合广汗法纯中医病房其他中医治疗、同时给予中药吴茱萸汤、甘草干姜汤、芪芍桂酒汤等治疗，以上方药“向量随时调”治疗第3天患者基础体温明显升高，身体处于热而无汗的状态，皮损出现剧烈瘙痒，随着瘙痒加重皮损渐变薄，颜色变红。“阳气内蒸而不泄”的初期目标达成后，此后治疗过程很顺利。经过一个阶段的治疗后，患者欣喜出院。出院时身体整体状况得到极大改善：身体轻松，精神清爽；入院时的大便稀，出院时大便正常；入院时舌苔黄厚，出院时舌苔薄白；代谢指标都趋于正常；身体较前温热；最让他惊讶的是皮损消退一半以上。2019年6月随访：患者精神、睡眠、二便很好，身体明显较前热，皮损消退所剩无几。

此过程患者为什么会出现剧烈瘙痒呢？剧烈瘙痒，正是“阳气怫郁在表”所致。《伤寒论》23条曰：“面色反有热色者，未欲解也，以其不得小（不）汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”胡希恕在诠释23条时说：“热但是不出汗，水分出不来，憋到里边就会痒，直到抓破后，水出来痒就止，此种现象正是古人提到的阳气怫郁在表之象。”李心机这样解释：“此属太阳伤寒表邪将解之象，此时，本当以小发汗之法，一疏即解。然而，因为失于小发汗，致使微邪郁表，故出现面色红赤之象，身痒症状，此为阳气怫郁在表”（《伤寒论通释》）。创造这种“阳气怫郁在表”的状态正可以治疗阴证银屑病。

“阳气内蒸而不骤泄”是中，如果把“阳气怫郁在表”作阳的话，“阳气内蒸而骤泄”和“阳气不蒸”便是阴。“察色按脉先别阴阳”，治疗就是纠偏，偏阴的就需要创造一个“阳气怫郁在表”的阳热症，就是以阳治阴。治疗从纠偏开始，最终复正、持中，使身体达到“阳气内蒸而不骤泄”的中态。

笔者临床中遇到的银屑病患者阴证居多，阴证银屑病从皮损来看：皮损厚、局限、色不红、不动。除了一部分初发的、播散的、发病急骤的可以再短时间治愈外，大部分需要长时间治疗。但治疗过程中出现由阴转阳的极端偏态——“阳气怫郁在表”的状态，治疗进程会大大缩短。利用“阳气怫郁在表”变化急剧“过动”的阳态打破阴证银屑病“过静”的偏态。这便是广汗法强调的“小病治大病”“阳病治阴病”，希望同道可以引起重视，共同研究“阳气拂郁在表”的治疗作用。（李丽丽张英栋）