梅国强运用清化湿热法论治汗出异常经验举隅
发布时间：2017-02-13 00:00:00
梅国强教授系第三、四批全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，擅长运用经方治疗心血管与消化系统疾病，对部分疑难杂症亦有较好的疗效。笔者系梅国强学术经验继承人，随师侍诊多年，今收集整理梅师运用清化湿热法论治汗出异常临床案例，报告如下。
论汗
《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗”，王冰注释为：“阳在下，阴在上，阳气上搏，阴能固之，则蒸而为汗”。说明阳作用于阴可致汗出，是阳气蒸腾津液从腠理出于体表的代谢产物。秦伯未《内经类证》云：“无论阳虚、阴虚，如果没有内热及虚火烦扰，不会迫汗外泄”，指出汗出必定有热，包含实热、虚热及湿热等。《灵枢·决气》篇：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。汗为五液之一，属津液，汗出异常即为津液代谢失常。
汗出有生理与病理之分，病理性汗出（即汗出异常）包括汗出过多与汗出减少。汗出过多分为阳汗与阴汗，如《张氏医通》[1]所言：“阳汗者热汗也，因热而汗出；阴汗者冷汗也，因寒而汗出，所谓寒者，非曰外寒，正以阳气内虚，寒生于中，而阴中无阳，则阴无所主，而汗随气泄。正如张仲景曰：“极寒反汗出，身必冷如冰，是皆阴汗之谓也。故凡治阴汗者，但当察气虚之微甚，微虚者，略扶正气，其汗自收；甚虚者，非甘、姜、桂、附，速救元气不可”。亦可分为自汗与盗汗，或按汗出部位分为半身汗出、头汗出、股及阴囊汗出等，亦可见饮水后汗出、乍汗等。
汗出异常验案举隅
1.自汗自汗是指不因劳累活动，不因天热及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现。《三因极一病证方论·自汗证治》曰：“夫自汗，多因伤风伤暑，及喜怒惊恐、房室虚劳，皆能致之。无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗”。《景岳全书》[2]曰：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。诸古法云：自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也，人以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为之发泄也，治宜实表补阳”。
患者某，男，38岁，易汗出，汗量多，自汗为主，偶见盗汗，颈部以上汗出尤多，不恶风寒，伴口干，小便黄，自觉燥热，口臭，易疲劳，大便每日2次，溏便，脉缓，舌苔白厚，舌质红。患者自汗明显，汗出不恶风，伴见口干、尿黄、燥热等症，舌质红，苔白厚，辨为湿热弥漫三焦，上扰心神，气不行水。以化湿热，安心神，行水气治疗，拟温胆汤、五苓散合凉膈散加减。处方如下：法半夏10g，陈皮10g，枳实20g，茯苓30g，猪苓10g，炒白术10g，桂枝10g，泽泻10g，黄芪30g，竹叶15g，连翘10g，荷叶15g，浮小麦30g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，红景天20g。7剂。服用上方7剂，自汗明显减少，口干、口臭、燥热及乏力改善，睡眠欠佳，舌苔仍白厚。守上方，法半夏用量增至15g以助睡眠，另加芦根15g、白茅根15g，7剂进一步利湿清热，诸症悉除。
按：古法多认为，自汗属阳气亏虚，卫气不固所致，多采用补气固表法治疗，最常用之方非玉屏风散莫属，张蕙等[3]认为，玉屏风散治疗表虚自汗疗效甚好，而用于气虚与过敏体质患者亦不错。然薛生白《湿热病篇》指出：“湿热证，始恶寒，后但热无寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，明确提出湿热易汗出，汗出为湿热证的主症之一。本例患者即为湿热汗出，出汗明显多于常人，自汗为主，伴有盗汗。
2.盗汗盗汗是指入睡后汗出，醒后汗泄即止为特征的一种病征。如《素问·脏气法时论》云：“肾病者⋯⋯寝汗出”，寝汗者，盗汗也，其状夜卧汗出，溱溱周身，苏则汗止。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》曰：“盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之”。《景岳全书》[2]言：“盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。诸古法云：盗汗者，属阴虚，阴虚者阳必凑之。故阳蒸阴分则血热，血热则液泄而为盗汗也，治宜清火补阴”。
患者某，女，76岁。中风后卧床3年，夜间盗汗1个月。患者虽年事已高，且卧床多年，但精神尚可，饮食、睡眠及大小便均正常，近1个月来，每于夜间入睡后即出现盗汗，醒后衣被皆湿，甚是烦恼，余无其它不适，脉弦缓，舌苔白厚，舌质红。辨证为湿热阻滞汗出，拟温胆汤加减，处方如下：法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，石菖蒲10g，郁金10g，远志10g，芦根15g，滑石10g，荷叶15g，丝瓜络10g，浮小麦30g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g。7剂。服上方7剂，盗汗尽失。另一患者某，女，28岁，夜间盗汗3d，脉缓，舌苔白厚腻，舌质红，仿上方略施加减，服药3剂而盗汗若失。
按：先贤多认为盗汗属阴虚，笔者认为盗汗不全是阴虚，正如《景岳全书》[2]所言：“不得谓盗汗必属阴虚也”。《丹溪心法》云：“盗汗属血虚”。王清任《医林改错》谓：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”。此处两例患者均以盗汗、舌苔白厚及舌质红为主症，乃湿热使然，非阴虚所致。
3.半身汗出半身汗出指一侧身体（或左或右）汗出，亦指上半身或下半身汗出，汗出部位多为健侧，若汗出明显增多超越正常，则属病态。
患者某，女，44岁。左侧乳腺癌切除术后2年，并行放化疗多次。就诊时表现为容易汗出，以上半身明显，恶风寒，颈项强，双上肢麻木僵硬，左侧臀部外侧疼痛，双足底及跟腱麻木，胃脘部恶寒，睡眠、饮食及二便尚可，脉缓，舌苔中根部白而略厚。患者以上半身汗出、恶风寒及舌苔厚为主症，辨证属湿热阻滞，营卫失调，拟温胆汤合桂枝汤加减化裁。处方如下：桂枝10g，白芍10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，鹿角霜10g，煅牡蛎25g，泽泻10g，红景天20g，壁虎10g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，白英20g，龙葵15g。7剂。服上方7剂后复诊，上半身汗出明显减少，恶风寒减轻，余症改善，脉缓，舌苔薄白。守上方，加黄芪30g，防风15g，又7剂，汗出正常。按：患者行乳腺癌切除术与放化疗后，机能受损，始出现上半身明显汗多，恶风寒，全身肌肉关节不适，而舌苔中根部偏厚，乃营卫之气受损，功能不调，湿热内生，合而为病，采用补气调营卫，化湿清热法治疗，合桂枝汤、玉屏风散与温胆汤于一炉，仅半月治疗而汗出正常，恶风寒消失。因桂枝汤能“益阴和阳，调和营卫”以治汗出[4]。
4.头汗出《张氏医通》[1]曰：“头为诸阳之会，额上多汗而他处无者，湿热上蒸使然。或蓄血结于胃口，迫其津液上逆所致”。提出头汗的病机治法有：“头汗小便不利，而渴不能饮，此瘀蓄膀胱也；胃热上蒸，额汗发黄，小水不利者，五苓散加茵陈；伤寒胁痛耳聋，寒热口苦，头上汗出，剂颈而还，属少阳，小柴胡加桂枝、苓、术和之；食滞中宫，热气上炎，亦令头汗”，并认为：“服和营卫逐湿豁痰理气散瘀药，或发寒热，下体得汗者，为营卫气通，日渐向愈之机也”。患者某，女，21岁。就诊时正值春末夏初，天气暖和，气温约15℃左右，但患者头部明显汗出，心烦燥热，口干，小便短少，睡眠、饮食及大便正常，脉弦数，苔白略厚，舌质红。患者以头汗出为主症，伴心烦、口干、小便短少，结合舌苔与脉象，辨证为湿热上蒸，上扰心神，水气不利。治以清热利湿，化气行水，清心除烦，拟五苓散合凉膈散加减。处方如下：茯苓30g，猪苓10g，泽泻10g，焦白术10g，桂枝10g，竹叶15g，连翘10g，栀子10g，淡豆豉10g，荷叶15g，浮小麦30g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g。7剂。服上方7剂，头汗出明显减少，心烦、口干及小便短少大为减轻。
按：《难经·四十七难》言：“人头，诸阳之会也”。人体手足三阳经均达头部，头部阳热偏盛常易汗出，多属生理现象，但头汗出较多，伴见其它不适时，则为病态，应予以治疗。头汗出多为头部热盛，见舌苔厚时，属湿热上蒸，伴见口干、小便不利，则为膀胱湿热，须配五苓散治疗。若见心烦燥扰等神志病变，当配栀子豉汤或凉膈散，从上述案例分析，此法疗效较好。
5.股及阴囊汗出《张氏医通》[1]谓：“阴囊汗与股汗，属下焦湿热，多为肝家湿热下渗，龙胆泻肝汤加风药一二味，风能胜湿也，或当归龙荟丸，及二妙散俱效。阴囊湿者，以炉甘石过扑之，密陀僧末亦佳”。股及阴囊汗出临床较为常见，常因饮食肥腻辛辣、嗜酒好烟、情绪不畅、起居不慎及疲劳，致湿热下扰所致。
患者某，男，46岁。常年阴囊及股部汗多潮湿，伴有局部瘙痒，夏季天热时尤重，余无明显不适，脉缓，舌苔中根部白厚腻。该患者体型偏胖，平素喜好饮酒，饮食口味偏油腻，患此病数十年，因症状不重未予重视，近半年来症状明显加重，故来诊，症状如上所述。辨证此病属于湿热下扰，拟二妙散加减。处方如下：苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，荆芥10g，防风10g，白鲜皮10g，地肤子10g，竹叶10g，荷叶15g，蚕沙10g，灯心草10g。7剂。经服上方，阴囊及股部潮湿汗出明显好转，瘙痒减轻，为巩固疗效，上方继服。按：阴囊及股部隶属足少阳胆经，此处潮湿汗出多辨证为肝胆湿热，用龙胆泻肝汤者多，有一定疗效；然本病辨证为湿热下注，其理易明，以二妙散加减治疗，效如桴鼓，此例患者即是明证。
6.饮水后汗出患者某，女，39岁。饮水后汗出、恶风半年，就诊时症见饮水后汗出、恶风，饮冷水后尤甚，后背冷，口干欲饮，颈腰骶椎病变史，轻微腰酸痛，月经周期正常，脉沉缓，舌苔白厚。辨证属痰饮，乃膀胱气化失职，津液输布失常所致。治以温阳化气利水，兼活血止痛，拟五苓散加减。处方如下：桂枝10g，猪苓10g，茯苓30g，焦白术10g，泽泻10g，枳实20g，藿香10g，佩兰10g，丝瓜络10g，荷叶10g，浮小麦30g，刘寄奴25g，徐长卿25g。7剂。服用上方7剂后复诊，汗出减少，口干、腰痛及后背冷均减轻，脉缓，苔白略厚。上方有效，略施加减，拟方如下：桂枝10g，猪苓10g，茯苓30g，焦白术10g，泽泻10g，炙甘草6g，黄芪30g，枳实15g，桔梗10g，当归10g，川芎10g，法半夏10g，陈皮10g。又7剂。服用上方后汗出不明显，背部冷及口干多饮显著减轻，脉弦，苔白略厚。守上方加鹿角霜10g，继服7剂，饮水后汗出及背冷消失。
按：本病属膀胱气化失职，津液输布失常致水饮内停使然。水饮内停致厥冷，因痰饮阻滞，阳气不通引起，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》谓：“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”。先治其水后治其厥，拟五苓散加减，获良效。
7.乍汗乍汗指在没有明显诱因的情况下突然汗出，持续时间较短，一般先有乍热，继而汗出，汗出后有恶寒者，亦有不恶寒者，每日多次发，多见于更年期妇女。由于此症多突然发作，常伴乍热乍寒，心烦，情绪不宁，故患者甚为苦恼。患者某，女，50岁。近半年来，多次出现突然发热，继而汗出，无明显恶寒，一日几度发，伴有心烦易怒，加重1个月而来就诊，月经已3个月未行，睡眠、饮食及大小便正常，舌苔白厚，舌质红，脉弦缓。从患者症状、舌脉及年龄上分析，当属更年期反应，辨证乃痰热阻滞三焦、少阳枢机不利，拟和解少阳、清化痰热治疗。疏柴胡温胆汤加减，处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，旱莲草30g，女贞子10g。7剂。服上方7剂后复诊，诸症大减，心情畅快，较前痛苦状仿佛判若两人。
按：乍汗实为女性更年期常见症状，多表现为突然汗出，不分昼夜，首先应与发作有时的潮热盗汗鉴别。女性绝经期前后人体机能状况发生一定的改变，原有的机体平衡被打乱，或多或少会有些症状出现，如乍热、乍汗、心悸等。其次，乍汗的治疗尤须辨证，要分清虚实，不能全当肾虚或气阴两虚，从临床病例分析，属于痰热阻滞者颇多，以清热化痰、和解少阳治疗，效果良好。
8.汗少《灵枢·小针解篇》言：“玄府者，汗孔也”。张景岳《类经》曰：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，从空而出，名曰汗空，然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义”。在古代汉语里，“孔”与“空”通用，“汗空”即“汗孔”。《素问·调经论》云：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄热，故外热”，说明“腠理闭塞，玄府不通”，即无汗或汗出甚少，热不得外泄，故伴有燥热、口渴、心烦等症。患者某，女，45岁。平素汗出甚少，夏季天气炎热亦如此。就诊时汗出少，自觉燥热，口渴，小便不畅，饮食、睡眠及大便尚可，脉数，苔白略厚。患者一年四季极少出汗，实属少见，经多处治疗，病情依旧，甚是苦恼，故燥热心烦，伴口干与小便不畅，辨证属津液代谢失常，拟五苓散加减。处方如下：茯苓30g，猪苓10g，桂枝10g，焦白术10g，泽泻10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，淡竹叶10g，连翘10g，灯心草10g，荷叶10g，丝瓜络10g，7剂。治疗时正值夏季，服上方7剂，身体有明显汗出，燥热口渴顿减，心烦亦改善。
按：《伤寒论》第71条：“脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。患者虽以汗出甚少为主症，但有明显口渴、小便不利、脉数等症，符合五苓散证。经过本方化气行水治疗，使津液运行畅通，故汗出正常。
论湿热与汗出异常
湿邪为患，致气机郁滞，失于宣泄，而为汗证，临床常见。《素问·痹论》曰：“其多汗而濡者，此逢其湿甚也”，表现为或自汗、盗汗，或绵绵汗出，或汗出通身如浴。王孟英《温热经纬》言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，并释曰：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横；两邪相合，为病最多”，朱丹溪曰：“湿热为病，十居八九”，《张氏医通》[1]指出：“痰证汗自出，痰消汗自止，二陈加桂枝、枳、桔、香附、贝母。酒客睡中多汗，此湿热外蒸也，二妙散加白术、防风、牡蛎”，章虚谷曰：“热在湿中蒸湿为汗”，说明湿热证易汗出。《张氏医通》[1]谓：“然汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气，故凡欲疏汗而不知营卫之盛衰，欲禁汗而不知橐籥之牝牡，吾知其不败不已也”。梅师认为，汗出异常当属营卫失调，需调营卫以治汗，然调营卫之法则千变万化。营卫气弱时，当补（阳）气以调营卫，可用玉屏风散、桂枝汤，甚则附子、干姜辈；吴谦《订正伤寒论》曰：“营卫二者，皆胃中后天之谷气所生，其气之清者为营，浊者为卫。卫，即气中剽悍者；营，即血中精粹者”。故营卫出中焦，中焦生湿热，湿热乃阳明太阴同病也，热盛阳明则汗出，湿热既生，阻碍营卫运行，致营卫失调而汗出异常，湿去热清，营卫通调则汗出正常，故清化湿热以调营卫可治疗汗出异常。
参考文献
[1]张璐.张氏医通.北京:人民卫生出版社,2006:435-439
[2]张景岳.景岳全书.北京:科学技术文献出版社,1996:153-157
[3]张蕙,倪诚,张荣春.论玉屏风散制方调体本意与应用拓展方略.中华中医药杂志,2014,29(12):3874-3877
[4]张立平.从升降出入论“营卫不和”的两类病证及其治法.中华中医药杂志,2014,29(10):3069-3071
【作者】梅琼；曾祥法；
论汗
《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗”，王冰注释为：“阳在下，阴在上，阳气上搏，阴能固之，则蒸而为汗”。说明阳作用于阴可致汗出，是阳气蒸腾津液从腠理出于体表的代谢产物。秦伯未《内经类证》云：“无论阳虚、阴虚，如果没有内热及虚火烦扰，不会迫汗外泄”，指出汗出必定有热，包含实热、虚热及湿热等。《灵枢·决气》篇：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。汗为五液之一，属津液，汗出异常即为津液代谢失常。
汗出有生理与病理之分，病理性汗出（即汗出异常）包括汗出过多与汗出减少。汗出过多分为阳汗与阴汗，如《张氏医通》[1]所言：“阳汗者热汗也，因热而汗出；阴汗者冷汗也，因寒而汗出，所谓寒者，非曰外寒，正以阳气内虚，寒生于中，而阴中无阳，则阴无所主，而汗随气泄。正如张仲景曰：“极寒反汗出，身必冷如冰，是皆阴汗之谓也。故凡治阴汗者，但当察气虚之微甚，微虚者，略扶正气，其汗自收；甚虚者，非甘、姜、桂、附，速救元气不可”。亦可分为自汗与盗汗，或按汗出部位分为半身汗出、头汗出、股及阴囊汗出等，亦可见饮水后汗出、乍汗等。
汗出异常验案举隅
1.自汗自汗是指不因劳累活动，不因天热及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现。《三因极一病证方论·自汗证治》曰：“夫自汗，多因伤风伤暑，及喜怒惊恐、房室虚劳，皆能致之。无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗”。《景岳全书》[2]曰：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。诸古法云：自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也，人以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为之发泄也，治宜实表补阳”。
患者某，男，38岁，易汗出，汗量多，自汗为主，偶见盗汗，颈部以上汗出尤多，不恶风寒，伴口干，小便黄，自觉燥热，口臭，易疲劳，大便每日2次，溏便，脉缓，舌苔白厚，舌质红。患者自汗明显，汗出不恶风，伴见口干、尿黄、燥热等症，舌质红，苔白厚，辨为湿热弥漫三焦，上扰心神，气不行水。以化湿热，安心神，行水气治疗，拟温胆汤、五苓散合凉膈散加减。处方如下：法半夏10g，陈皮10g，枳实20g，茯苓30g，猪苓10g，炒白术10g，桂枝10g，泽泻10g，黄芪30g，竹叶15g，连翘10g，荷叶15g，浮小麦30g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，红景天20g。7剂。服用上方7剂，自汗明显减少，口干、口臭、燥热及乏力改善，睡眠欠佳，舌苔仍白厚。守上方，法半夏用量增至15g以助睡眠，另加芦根15g、白茅根15g，7剂进一步利湿清热，诸症悉除。
按：古法多认为，自汗属阳气亏虚，卫气不固所致，多采用补气固表法治疗，最常用之方非玉屏风散莫属，张蕙等[3]认为，玉屏风散治疗表虚自汗疗效甚好，而用于气虚与过敏体质患者亦不错。然薛生白《湿热病篇》指出：“湿热证，始恶寒，后但热无寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，明确提出湿热易汗出，汗出为湿热证的主症之一。本例患者即为湿热汗出，出汗明显多于常人，自汗为主，伴有盗汗。
2.盗汗盗汗是指入睡后汗出，醒后汗泄即止为特征的一种病征。如《素问·脏气法时论》云：“肾病者⋯⋯寝汗出”，寝汗者，盗汗也，其状夜卧汗出，溱溱周身，苏则汗止。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》曰：“盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之”。《景岳全书》[2]言：“盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。诸古法云：盗汗者，属阴虚，阴虚者阳必凑之。故阳蒸阴分则血热，血热则液泄而为盗汗也，治宜清火补阴”。
患者某，女，76岁。中风后卧床3年，夜间盗汗1个月。患者虽年事已高，且卧床多年，但精神尚可，饮食、睡眠及大小便均正常，近1个月来，每于夜间入睡后即出现盗汗，醒后衣被皆湿，甚是烦恼，余无其它不适，脉弦缓，舌苔白厚，舌质红。辨证为湿热阻滞汗出，拟温胆汤加减，处方如下：法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，石菖蒲10g，郁金10g，远志10g，芦根15g，滑石10g，荷叶15g，丝瓜络10g，浮小麦30g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g。7剂。服上方7剂，盗汗尽失。另一患者某，女，28岁，夜间盗汗3d，脉缓，舌苔白厚腻，舌质红，仿上方略施加减，服药3剂而盗汗若失。
按：先贤多认为盗汗属阴虚，笔者认为盗汗不全是阴虚，正如《景岳全书》[2]所言：“不得谓盗汗必属阴虚也”。《丹溪心法》云：“盗汗属血虚”。王清任《医林改错》谓：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”。此处两例患者均以盗汗、舌苔白厚及舌质红为主症，乃湿热使然，非阴虚所致。
3.半身汗出半身汗出指一侧身体（或左或右）汗出，亦指上半身或下半身汗出，汗出部位多为健侧，若汗出明显增多超越正常，则属病态。
患者某，女，44岁。左侧乳腺癌切除术后2年，并行放化疗多次。就诊时表现为容易汗出，以上半身明显，恶风寒，颈项强，双上肢麻木僵硬，左侧臀部外侧疼痛，双足底及跟腱麻木，胃脘部恶寒，睡眠、饮食及二便尚可，脉缓，舌苔中根部白而略厚。患者以上半身汗出、恶风寒及舌苔厚为主症，辨证属湿热阻滞，营卫失调，拟温胆汤合桂枝汤加减化裁。处方如下：桂枝10g，白芍10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，鹿角霜10g，煅牡蛎25g，泽泻10g，红景天20g，壁虎10g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，白英20g，龙葵15g。7剂。服上方7剂后复诊，上半身汗出明显减少，恶风寒减轻，余症改善，脉缓，舌苔薄白。守上方，加黄芪30g，防风15g，又7剂，汗出正常。按：患者行乳腺癌切除术与放化疗后，机能受损，始出现上半身明显汗多，恶风寒，全身肌肉关节不适，而舌苔中根部偏厚，乃营卫之气受损，功能不调，湿热内生，合而为病，采用补气调营卫，化湿清热法治疗，合桂枝汤、玉屏风散与温胆汤于一炉，仅半月治疗而汗出正常，恶风寒消失。因桂枝汤能“益阴和阳，调和营卫”以治汗出[4]。
4.头汗出《张氏医通》[1]曰：“头为诸阳之会，额上多汗而他处无者，湿热上蒸使然。或蓄血结于胃口，迫其津液上逆所致”。提出头汗的病机治法有：“头汗小便不利，而渴不能饮，此瘀蓄膀胱也；胃热上蒸，额汗发黄，小水不利者，五苓散加茵陈；伤寒胁痛耳聋，寒热口苦，头上汗出，剂颈而还，属少阳，小柴胡加桂枝、苓、术和之；食滞中宫，热气上炎，亦令头汗”，并认为：“服和营卫逐湿豁痰理气散瘀药，或发寒热，下体得汗者，为营卫气通，日渐向愈之机也”。患者某，女，21岁。就诊时正值春末夏初，天气暖和，气温约15℃左右，但患者头部明显汗出，心烦燥热，口干，小便短少，睡眠、饮食及大便正常，脉弦数，苔白略厚，舌质红。患者以头汗出为主症，伴心烦、口干、小便短少，结合舌苔与脉象，辨证为湿热上蒸，上扰心神，水气不利。治以清热利湿，化气行水，清心除烦，拟五苓散合凉膈散加减。处方如下：茯苓30g，猪苓10g，泽泻10g，焦白术10g，桂枝10g，竹叶15g，连翘10g，栀子10g，淡豆豉10g，荷叶15g，浮小麦30g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g。7剂。服上方7剂，头汗出明显减少，心烦、口干及小便短少大为减轻。
按：《难经·四十七难》言：“人头，诸阳之会也”。人体手足三阳经均达头部，头部阳热偏盛常易汗出，多属生理现象，但头汗出较多，伴见其它不适时，则为病态，应予以治疗。头汗出多为头部热盛，见舌苔厚时，属湿热上蒸，伴见口干、小便不利，则为膀胱湿热，须配五苓散治疗。若见心烦燥扰等神志病变，当配栀子豉汤或凉膈散，从上述案例分析，此法疗效较好。
5.股及阴囊汗出《张氏医通》[1]谓：“阴囊汗与股汗，属下焦湿热，多为肝家湿热下渗，龙胆泻肝汤加风药一二味，风能胜湿也，或当归龙荟丸，及二妙散俱效。阴囊湿者，以炉甘石过扑之，密陀僧末亦佳”。股及阴囊汗出临床较为常见，常因饮食肥腻辛辣、嗜酒好烟、情绪不畅、起居不慎及疲劳，致湿热下扰所致。
患者某，男，46岁。常年阴囊及股部汗多潮湿，伴有局部瘙痒，夏季天热时尤重，余无明显不适，脉缓，舌苔中根部白厚腻。该患者体型偏胖，平素喜好饮酒，饮食口味偏油腻，患此病数十年，因症状不重未予重视，近半年来症状明显加重，故来诊，症状如上所述。辨证此病属于湿热下扰，拟二妙散加减。处方如下：苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，荆芥10g，防风10g，白鲜皮10g，地肤子10g，竹叶10g，荷叶15g，蚕沙10g，灯心草10g。7剂。经服上方，阴囊及股部潮湿汗出明显好转，瘙痒减轻，为巩固疗效，上方继服。按：阴囊及股部隶属足少阳胆经，此处潮湿汗出多辨证为肝胆湿热，用龙胆泻肝汤者多，有一定疗效；然本病辨证为湿热下注，其理易明，以二妙散加减治疗，效如桴鼓，此例患者即是明证。
6.饮水后汗出患者某，女，39岁。饮水后汗出、恶风半年，就诊时症见饮水后汗出、恶风，饮冷水后尤甚，后背冷，口干欲饮，颈腰骶椎病变史，轻微腰酸痛，月经周期正常，脉沉缓，舌苔白厚。辨证属痰饮，乃膀胱气化失职，津液输布失常所致。治以温阳化气利水，兼活血止痛，拟五苓散加减。处方如下：桂枝10g，猪苓10g，茯苓30g，焦白术10g，泽泻10g，枳实20g，藿香10g，佩兰10g，丝瓜络10g，荷叶10g，浮小麦30g，刘寄奴25g，徐长卿25g。7剂。服用上方7剂后复诊，汗出减少，口干、腰痛及后背冷均减轻，脉缓，苔白略厚。上方有效，略施加减，拟方如下：桂枝10g，猪苓10g，茯苓30g，焦白术10g，泽泻10g，炙甘草6g，黄芪30g，枳实15g，桔梗10g，当归10g，川芎10g，法半夏10g，陈皮10g。又7剂。服用上方后汗出不明显，背部冷及口干多饮显著减轻，脉弦，苔白略厚。守上方加鹿角霜10g，继服7剂，饮水后汗出及背冷消失。
按：本病属膀胱气化失职，津液输布失常致水饮内停使然。水饮内停致厥冷，因痰饮阻滞，阳气不通引起，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》谓：“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”。先治其水后治其厥，拟五苓散加减，获良效。
7.乍汗乍汗指在没有明显诱因的情况下突然汗出，持续时间较短，一般先有乍热，继而汗出，汗出后有恶寒者，亦有不恶寒者，每日多次发，多见于更年期妇女。由于此症多突然发作，常伴乍热乍寒，心烦，情绪不宁，故患者甚为苦恼。患者某，女，50岁。近半年来，多次出现突然发热，继而汗出，无明显恶寒，一日几度发，伴有心烦易怒，加重1个月而来就诊，月经已3个月未行，睡眠、饮食及大小便正常，舌苔白厚，舌质红，脉弦缓。从患者症状、舌脉及年龄上分析，当属更年期反应，辨证乃痰热阻滞三焦、少阳枢机不利，拟和解少阳、清化痰热治疗。疏柴胡温胆汤加减，处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，旱莲草30g，女贞子10g。7剂。服上方7剂后复诊，诸症大减，心情畅快，较前痛苦状仿佛判若两人。
按：乍汗实为女性更年期常见症状，多表现为突然汗出，不分昼夜，首先应与发作有时的潮热盗汗鉴别。女性绝经期前后人体机能状况发生一定的改变，原有的机体平衡被打乱，或多或少会有些症状出现，如乍热、乍汗、心悸等。其次，乍汗的治疗尤须辨证，要分清虚实，不能全当肾虚或气阴两虚，从临床病例分析，属于痰热阻滞者颇多，以清热化痰、和解少阳治疗，效果良好。
8.汗少《灵枢·小针解篇》言：“玄府者，汗孔也”。张景岳《类经》曰：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，从空而出，名曰汗空，然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义”。在古代汉语里，“孔”与“空”通用，“汗空”即“汗孔”。《素问·调经论》云：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄热，故外热”，说明“腠理闭塞，玄府不通”，即无汗或汗出甚少，热不得外泄，故伴有燥热、口渴、心烦等症。患者某，女，45岁。平素汗出甚少，夏季天气炎热亦如此。就诊时汗出少，自觉燥热，口渴，小便不畅，饮食、睡眠及大便尚可，脉数，苔白略厚。患者一年四季极少出汗，实属少见，经多处治疗，病情依旧，甚是苦恼，故燥热心烦，伴口干与小便不畅，辨证属津液代谢失常，拟五苓散加减。处方如下：茯苓30g，猪苓10g，桂枝10g，焦白术10g，泽泻10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，淡竹叶10g，连翘10g，灯心草10g，荷叶10g，丝瓜络10g，7剂。治疗时正值夏季，服上方7剂，身体有明显汗出，燥热口渴顿减，心烦亦改善。
按：《伤寒论》第71条：“脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。患者虽以汗出甚少为主症，但有明显口渴、小便不利、脉数等症，符合五苓散证。经过本方化气行水治疗，使津液运行畅通，故汗出正常。
论湿热与汗出异常
湿邪为患，致气机郁滞，失于宣泄，而为汗证，临床常见。《素问·痹论》曰：“其多汗而濡者，此逢其湿甚也”，表现为或自汗、盗汗，或绵绵汗出，或汗出通身如浴。王孟英《温热经纬》言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，并释曰：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横；两邪相合，为病最多”，朱丹溪曰：“湿热为病，十居八九”，《张氏医通》[1]指出：“痰证汗自出，痰消汗自止，二陈加桂枝、枳、桔、香附、贝母。酒客睡中多汗，此湿热外蒸也，二妙散加白术、防风、牡蛎”，章虚谷曰：“热在湿中蒸湿为汗”，说明湿热证易汗出。《张氏医通》[1]谓：“然汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气，故凡欲疏汗而不知营卫之盛衰，欲禁汗而不知橐籥之牝牡，吾知其不败不已也”。梅师认为，汗出异常当属营卫失调，需调营卫以治汗，然调营卫之法则千变万化。营卫气弱时，当补（阳）气以调营卫，可用玉屏风散、桂枝汤，甚则附子、干姜辈；吴谦《订正伤寒论》曰：“营卫二者，皆胃中后天之谷气所生，其气之清者为营，浊者为卫。卫，即气中剽悍者；营，即血中精粹者”。故营卫出中焦，中焦生湿热，湿热乃阳明太阴同病也，热盛阳明则汗出，湿热既生，阻碍营卫运行，致营卫失调而汗出异常，湿去热清，营卫通调则汗出正常，故清化湿热以调营卫可治疗汗出异常。
参考文献
[1]张璐.张氏医通.北京:人民卫生出版社,2006:435-439
[2]张景岳.景岳全书.北京:科学技术文献出版社,1996:153-157
[3]张蕙,倪诚,张荣春.论玉屏风散制方调体本意与应用拓展方略.中华中医药杂志,2014,29(12):3874-3877
[4]张立平.从升降出入论“营卫不和”的两类病证及其治法.中华中医药杂志,2014,29(10):3069-3071
【作者】梅琼；曾祥法；
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