小儿积滞发病机理 中医验案举隅

发布时间:2017-04-14 00:00:00

积滞是儿科常见病、多发病,近年来,由于人们生活水平的提高,饮食结构的改变,小儿积滞的发病率逐年上升。积滞不仅作为一种疾病单独存在,而且常可诱发其他疾病,如发热、咳嗽、感冒、泄泻、呕吐等疾病,所以积滞在临床上的重要性不容小觑。宋明锁主任医师是第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山西省中医药学会儿科专业委员会主任委员,硕士生导师。曾师从“山西小儿王”张刚老先生以及脾胃病专家郝玉明主任,全面继承二位名老中医的学术思想及临床经验,并逐步形成了外感重气分,内伤重脾胃的学术风格。宋老师结合小儿的生理病理特点,强调脾胃功能在疾病诊治以及康复过程中的重要性,在通过调理脾胃治疗小儿相关疾病方面体会深刻,疗效显著。笔者有幸跟师学习,获益匪浅,现将其治疗小儿积滞及相关疾病的临床经验简介如下。

发病机理

小儿积滞,是儿科常见疾病,各年龄段均可发病,以婴幼儿为多见。病位在脾胃,因胃主受纳,脾主运化功能失常所致,正如《证治准绳·幼科·宿食》所说:“小儿宿食不消者,胃纳水谷而脾化之,儿幼不知撙节,胃之所纳,脾气不足以胜之,故不消也”[1]。发病原因主要与小儿的生理病理特点以及喂养调护失当有关[2]。小儿脏腑娇嫩,形气未充,如钱乙所言:“五脏六腑,成而未全,全而未壮”[3]。加之小儿饮食不知自节,所以在喂养过程中,稍有不慎,就容易损伤脾胃,导致小儿脾失健运,胃不受纳,形成积滞。正如《赤水玄珠》中指出:“脾胃虚,则停积”。以不思乳食,嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片,口中异味,脘腹胀满疼痛,烦躁啼哭,夜寐不安,手足心热,肚腹热甚,甚则发热,大便酸臭或秘结,舌质红,苔白厚或黄厚腻为特征。

治疗原则

食积致病,分为虚实。小儿积滞可划分为食滞脾胃、积热中阻、脾虚夹积三个证型[4]。食积不仅作为一种疾病单独存在,而且是临床常见的病理产物及致病因素,可诱发多种小儿疾病。积滞日久,损伤脾胃,加之小儿脾常不足,心肝常有余,肝主疏泄而调畅情志,肝脾相生相克,脾虚不能制肝,肝失疏泄调达,难伸刚直之性,致患儿烦躁叫扰而哭闹不安,引发夜啼;积滞不化,阻滞中焦气机,积久化痰生热,痰热之邪扰动肝风,造成神昏抽搐而诱发癫痫;积滞进一步发展,脾胃受损,还可引发厌食或疳病;乳食停滞,积于中焦,下趋肠腑,水反为湿,谷反为滞,湿滞相合,形成伤食泄泻;饮食积滞,气机壅塞不通,传导之令不行则发为腹痛,升降气机失调,其气上逆而呕吐;乳食积滞日久,郁而化热,咽喉为肺胃之门户,胃中积热上冲,搏结于咽喉,或肺胃热盛,复感外邪,循经上炎,热炽喉核,则会出现一些咽喉部症状,比如咽炎、扁桃体炎、扁桃体化脓等;脾胃受纳运化功能失职,升降失调,积而不消,壅滞肠道,腑气不通,影响肺的宣发肃降而致咳嗽;积滞日久不愈,导致脾肾虚损,脾气亏虚,正气不足,不能统血摄血,血溢肌肤,形成紫癜。正如《幼科发挥》曰:“小儿脾胃,本自娇嫩,易于伤积。乳食伤胃,则为呕吐,乳食伤脾,则为泄泻,吐泻既久,则变缓惊,或为疳病。乳食停积,则生湿痰,痰则生火,痰火变作,则为急惊,或成喉痹,痰火结滞,或成痛吊,或为喘嗽”[5]。在治疗上,结合小儿的生理病理特点以及发病原因,以清脾泻热,消积通腑,顾护脾胃为原则,分别应用宋老师根据临床经验所总结的调脾和中汤、调脾承气汤及调脾益气汤辨证加减施治。

1 食滞脾胃

由暴饮暴食,饮食不节引起。多见于疾病早期,表现为呕吐,不欲饮食,嗳气酸腐,脘腹胀满,疼痛拒按,或腹痛欲便,便后痛减,大便酸臭夹杂不消化食物残渣,舌红苔厚腻。可选用调脾和中汤消食化积,健运脾胃。方由广藿香、栀子、竹茹、苍术、陈皮、苏子、枳壳、胡黄连、佛手、桃仁、鸡内金、炒麦芽、炒谷芽、焦槟榔、茯苓、甘草等药组成,广藿香芳香醒脾以为君药,苍术、茯苓、鸡内金,健运脾胃,恢复脾胃运化功能;栀子、竹茹、胡黄连,清除痰热之邪,兼除疳热;麦芽、谷芽、焦槟榔,化食消积,调和中焦。三组药,着重在于恢复脾胃运化功能。苏子、陈皮理气健脾,桃仁、枳壳、佛手活血行气。调脾和中汤[6]也是病后调理脾胃的一首基本方剂,临床实践证明,本方坚持服用不但可以改善食欲,增强体质,还可以使小儿晦滞不华的面色有所转变。小儿脾胃壮实,正气渐强,免疫力逐渐提高,气血充盈,面色自然红润。正如万全所言“胃者主受纳,脾者主运化。脾胃壮实四肢安宁,脾胃虚弱百病蜂起。故调理脾胃者,医中之王道也。节戒饮食者,却病之良方也”[5]。

2 积热中阻

乳食积滞中焦,阻滞气机,郁而化热,则见发热面红,大便臭秽,肚腹手足心灼热,心烦易怒,夜寐不安,喜俯卧,口气臭秽,大便臭秽,或干结或溏稠不爽,舌红,苔黄腻等积滞化热证候,可选用调脾承气汤消积导滞,清脾泻热。方由广藿香、栀子、生石膏、黄连、丹皮、陈皮、苏子、枳壳、焦楂、焦槟榔、大黄、甘草12味药物组成,本方来源于钱乙的泻黄散原方,兼取仲景大承气汤、吴谦清热泻脾散之意,并镕铸宋老师多年儿科临床经验而成。方中以石膏辛甘,栀子苦寒,清泻脾胃积热,共为君药。黄连味苦性寒,可直折脾胃积热;大黄快利,以达釜底抽薪,通腑泻热之效,二者共为臣药。藿香味辛,性微温,可振奋脾胃之气机,芳香醒脾,引诸药入脾,与石膏、栀子,三者性味甘辛苦寒,辛甘则散,苦寒则降,散降结合,清上焦之炎热,化中焦之湿热;丹皮味苦,性微寒,可清热凉血,苏子味辛,性温,可顺降胃气、调畅中焦;陈皮、枳壳利气快膈,健脾除湿,通利肠胃;槟榔、焦楂消积磨脾,共为佐药。甘草生者微凉,和中泻火,调和诸药,是为使药。全方泻脾之中兼有补脾,清上泻下,用治脾胃积热,郁而不解,调理周到而无伤脾之弊。

3 脾虚夹积

若积滞日久不愈,损伤脾胃,或素体脾虚运化无力,再伤乳食而致积滞,见面色萎黄,形体消瘦,食欲不振,食则饱胀,腹满喜按喜伏卧,大便稀溏酸腥,完谷不化,唇舌色淡,苔白腻等脾虚夹积的证候表现,可选用调脾益气汤健脾益气,和胃消食。调脾益气汤是由七味白术散化裁而来,七味白术散来源于儿科鼻祖钱乙的《小儿药证直诀》一书,方中党参、茯苓、白术、甘草健脾益气,葛根、木香、藿香行气助运消胀。宋老师在临床中发现脾胃气虚的患儿,脾胃不和,很容易出现消化不良的临床表现,故加鸡内金、陈皮、炒麦芽、炒谷芽和胃消食。临证日久,宋老师发现对于儿童来说,运脾健脾,提高吸收、消化功能需要一个过程。并且非但饮食的摄纳与脾胃功能有关、药物的吸收也与脾胃功能有关。因此,补脾消导之药同用是补法中的王道之法,看似迂缓,实则稳健。

4 积滞相关疾病

积滞引发的各类相关疾病,均可在辩证的基础上进行加减治疗。若兼见夜啼,因脾胃不调引起者,可加木香、白芍、蝉衣安神止啼;或心脾积热明显者,可酌加竹叶、灯心、白茅根等品,目的是在调整脾胃状态的同时加强清心经实热,安神止啼的功用;脾气暴躁可加栀子,心烦可加黄连。若积滞引发癫痫,可酌加蟅虫、地龙、僵蚕化痰祛瘀止痉;积滞为癫痫发病的一种诱发因素,所以避免癫痫的发病,缓解期就要加强对患儿的日常调护,未病先防,注重调理脾胃,调和气血,调和阴阳,提高小儿抗病能力,预防癫痫的反复发作。若引发厌食或疳积,脾运失健,积滞明显,可在辨证的基础上选用调脾和中汤或调脾承气汤加减治疗;若脾胃气虚明显,可选用调脾益气汤加减治疗。若兼见泄泻,可酌加化湿止泻的药物,如黄连、木香、茯苓、芍药、苍术等。若兼见腹痛,可加白芍、甘草缓急止痛;若兼见呕吐,可加香橼、竹茹和胃止呕;若积滞化热上攻咽喉,见扁桃体化脓,体温在39℃以上,可在调脾承气汤的基础上加羚羊角,加僵蚕、蝉衣,即合升降散;咽痛明显者,加玄参。若兼见咳嗽,可加杏仁、橘络、葶苈子、冬瓜仁、鱼腥草、桔梗、栀子、黄芩、大黄,苏子等泻热通腑、化痰止咳之味,六腑以通为用,肺与大肠相表里,故在治疗食积咳嗽的方中加入泻下之品通便,来辅助肺的宣降,合理使用下法[7]能起到宣肺、清热之功,此处需注意即使患儿大便不干,亦要通便,泻下3~5次后,疗效立竿见影。若兼见紫癜,可酌加水牛角或羚羊角,再加紫草、茜草、生地等药凉血消斑。

验案举隅

1 验案一

周某,女,7岁,2014年9月26日初诊。发热1d。患儿昨日食奶油蛋糕,致夜间体温升高,今晨起体温38.5℃,口服退热药后,热势稍降,现症见:体温38℃,精神欠佳,咽痛,手足心热,脘腹胀满,不欲饮食,口中异味,矢气臭秽,大便干结,2~3日1行,舌红,苔白厚腻,脉数。查体见:咽部充血明显。治法:清脾泻热,消积通腑。药用:调脾承气汤加赤芍药10g,玄参10g,僵蚕10g,蝉蜕6g,水牛角15g。3剂,1剂/d,水煎服。二诊:2014年9月29日。药后患儿体温恢复正常,腹部柔软,精神好,纳欠佳,大便稀,日2行,舌红苔黄厚腻。上方去水牛角、玄参,加天竺黄10g,石菖蒲6g,橘络6g。继服5剂。三诊:2014年10月4日。药后患儿体温正常,精神可,食欲较前好转,大便质软成形,日1~2次,舌红苔白厚腻。改服调脾和中汤加天竺黄10g,石菖蒲6g,薏苡仁10g,香橼6g,橘络6g,调理脾胃功能,6剂。按?本证系内有积滞,郁而化热,故见手足心热;胃失腐熟,脾失运化,可见不思乳食,口中异味;有形之物阻滞于中,气机不畅,可见脘腹胀满,大便秘结;积热上冲咽喉故见咽痛,咽部充血明显。治以调脾承气汤清脾泻热,消积通腑,酌加赤芍、玄参、水牛角清热凉血解毒,僵蚕、蝉蜕升清降浊;二诊热退,去水牛角、玄参,舌苔厚腻加天竺黄、石菖蒲、橘络化痰除湿;三诊,药后诸证减,法当调脾和中,以复正气。方用调脾和中汤加天竺黄、石菖蒲、薏苡仁、香橼、橘络,目的是加强清热化痰、运脾除湿的功用,滋其生源,使中气得复。

2 验案二

吴某,女,8岁。2016年1月13日初诊。咳嗽3日,发热2日。患儿3日前有饮食不节史,引发咳嗽,昨日发热,体温最高达39.2℃,口服布洛芬等退热药,体温控制不佳,现症见:发热,咳嗽,少痰,咳甚呕吐胃内食物残渣,气味酸臭,晨起及夜间明显,食欲不佳,大便干结,舌红,苔白厚。查体见:咽部充血明显。治法:通腑泄热,化痰止咳。药用:调脾承气汤加天竺黄10g,石菖蒲6g,杏仁10g,橘络6g,桔梗6g,香橼12g,羚羊角粉1.2g。6剂,1剂/d,水煎服。二诊:2016年1月19日。药后咳嗽减轻,晨起明显,喉中有痰,纳食较前增加,大便稍干,日行1次,舌红,苔白。上方加僵蚕10g,蝉蜕6g,浙贝10g。继服4剂。三诊:2016年1月23日。药后咳愈,纳可,大便偏干,日1行,余无明显不适,舌红,苔黄厚。改服调脾和中汤,胡黄连易川连,加天竺黄10g,石菖蒲6g,香橼6g,熟军6g。12剂。按?本证系饮食不节,导致积滞,肺与大肠相表里,腑气不通,就会影响到肺的宣发,出现咳嗽,积滞郁而化热,故见发热;乳食停滞中焦,浊气上逆,故见呕吐酸臭食物残渣;胃失腐熟,脾失运化,可伴见不思乳食;有形之物阻滞于中,气机不畅,可见大便秘结。方选调脾承气汤加减。在清热导滞,消积通腑的基础上酌加天竺黄、石菖蒲以清热化痰,橘络通里肺络,杏仁、桔梗宣肺止咳,香橼理气健脾,酌加羚羊角粉,其药性咸寒,不仅可以清热解毒,还可防止惊厥。二诊患儿咳嗽减轻,但喉中有痰,故加浙贝排痰止咳,僵蚕、蝉蜕升清降浊。三诊咳嗽愈后,果断改用调脾和中汤加味健脾调脾以杜生痰之源,这是调脾以善后,培土以生金之意。脾胃壮实,水湿得运,痰浊自无生化之地;脾胃壮实,卫外强固,感冒咳嗽自然减少。患儿舌红苔黄厚,大便干结,仍有热象,故胡黄连易川黄连,酌加熟军以清热、通腑。

体  会

近年来,小儿积滞的发病率呈上升趋势,且常可诱发多种疾病的发生,除与小儿自身的体质特点有很大的关系外,尚与当今社会人们的饮食结构、生活条件、居住环境、家庭结构等息息相关。随着人们生活水平的不断提高,家长对孩子溺爱有加,常给予过多高热量、高蛋白食物,增加孩子的胃肠负担,致使小儿脾胃受损,易形成积滞。饮食积滞,不仅会损伤脾胃,且五脏之间相互联系,一脏受损,常可累及他脏,引发各种疾病的发生。临床上常见的小儿发热、咳嗽、呕吐、腹泻、厌食、腹痛、夜啼、癫痫等疾病的发病,均与食积有关,此类疾病从食积论治均可取得明显的临床效果。所以积滞的治疗还需结合平时饮食的调护,避免摄入过多的不易消化以及辛辣、寒凉的食物,养成良好的饮食习惯。导师在治疗时,不仅注重解决疾病当前出现的临床症状,更是在治病之后加以调理脾胃,助小儿脾胃运化功能的恢复,提高机体的抗病能力,增强体质,减少各种疾病的发生。

参考文献

[1] ?王肯堂.证治准绳[M].上海:上海科学技术出版社,1959:668.

[2] ?苏树蓉.中医儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:82.

[3] ?钱乙.小儿药证直诀[M].郭君双整理,阎孝忠编集.北京:北京人民出版社,2006:1-2.

[4] ?汪受传.中医儿科学[M].北京:北京人民出版社,1998:652.

[5] ?傅沛藩,姚昌绶,王晓萍.万密斋医学全书·幼科发挥[M].北京:中国中医药出版社,1999:611-612.

[6] ?赵怀舟,王小芸,杨阳,等.宋明锁创方“调脾和中汤”简评[J].中医药临床杂志,2015(8):1092-1095.

[7] ?赵怀舟,王小芸,冯文海.中华中医药学会儿科分会第三十次学术大会论文汇编:A集[C].中华中医药学会儿科分会,2013.

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