李宜瑞治疗儿童多动症、抽动症用药举隅

李宜瑞教授是第五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，广东省首位中医儿科学博士研究生导师，长期致力于中医儿科学的临床、教学和科学研究工作，特别是对儿童多动症、抽动症等行为精神障碍的中医药诊治，钻研尤深，自成风格。李教授认为，虽然多动症与抽动症，其临床表现看似大不相同，但以中医病因病机学说分析，在发病机制上，两者却颇有相通之处，故易互为共患［1］。例如，在病因方面，先天禀赋不足，后天护养不当，情绪失调等，均与其发病密切相关［2］。在病机特点上，肝肾阴虚，水不涵木，既易使肝阳上亢，出现多动、冲动，又可致虚风内动，而见肢抽、头摇;同样，若脾虚痰聚，清窍不利，则神思涣散，健忘惫怠;而痰湿阻窍者，又受肝风鼓动，则喉中怪声或秽语难止。故此，两者在临床遣方用药上，多有互通之处。笔者有幸跟师学习，现不揣浅陋，将其治疗儿童多动症、抽动症的部分用药心得举隅如下。

1地黄

无论是多动症还是抽动症，辨证为肝肾阴虚者，李教授皆喜用地黄，例如，其治疗儿童多动症之效方益智宁，即用熟地黄为君，但其临证之时，有时也会以生地黄易之，这是考虑到二者功效有所差异。熟地黄与生地黄，主要因药材加工炮制方法不同而区分。生地黄，为新鲜块根洁净后焖润，切片晒干或烘干而成，其性凉，味甘苦，入心、肝、肾经，具清热凉血、养阴生津之功;熟地则是以砂仁、陈皮、蜂蜜、酒等为辅料，以蒸或炖法制作而成，味苦化甘，性凉变温，更偏重滋阴补血，养精填髓，安魂充志(注:需要注意的是，古今文献中，今之熟地黄与古之熟地黄相同，但今之生地黄则是指古时之干地黄，古之生地黄为今之鲜地黄)。《药性解》言熟地黄可“活血气，封填骨髓，滋肾水，补益真阴。”张景岳又云:“凡诸阴亏损者，非熟地之重守而不足以聚之;阴虚而躁者，非熟地之静不足以镇之;阴虚而火升者，非熟地之守不足以降之;阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之……”，此于熟地益阴之功，可谓述之尽当。临床所见的多动症或抽动症患儿，辨证为阴虚阳亢证者，往往以肾阴不足为其本，肝阳亢盛、肝风内动为其标，熟地可补肾中之真阴，滋水以涵木，使上亢之肝阳得平，曳动之肝风可熄。李教授重用其为君药，正切合患儿阴阳失调之病机。但若患儿咽喉不适、口干多饮、脾气暴躁等热象较著者，生地黄清热凉血，养阴生津，又可“助心胆气，安魂定魄”(《日华子本草》)，“除五心之烦热”(《药性赋》)，则较之熟地黄更加适用。

案1萧某，男，6岁，因“多动、注意力不集中3年”就诊。3年前患儿在幼儿园时即被发现活动过多。上小学后，在课堂上经常离开座位，小动作多，作业拖拉，不能按时完成，做事粗心大意，丢三拉四。平素汗出较多，且自觉咽不适。查体:咽稍红，咽后壁滤泡增生，余无异常。舌红，苔薄。诊断为儿童多动症(肾虚肝亢证)，治以滋肾平肝，宁神定志。药用:生地黄15g，女贞子10g，白芍10g，龟板(先煎)10g，龙骨(先煎)15g，石菖蒲10g，远志8g，茯苓15g，首乌藤10g，浮小麦15g，木蝴蝶5g，甘草6g，共7剂。

服药1周后患儿多动有所减少，无再诉咽不适，注意力仍不集中，作业拖拉，粗心，出汗仍较多，偶有遗尿，舌偏红，苔薄，脉细。药用:熟地黄15g，女贞子10g，白芍10g，龟板(先煎)10g，龙骨(先煎)15g，石菖蒲10g，远志8g，茯苓15g，首乌藤10g，浮小麦15g，山萸肉10g，甘草6g;共7剂。

2芍药

芍药始载于《神农本草经》，彼时白芍、赤芍未分，至陶弘景《本草经集注》后，芍药始分赤白。成无已在《注解伤寒论》中提出“芍药，白补而赤泻，白收而赤散也”之论，自此赤白芍功用差异方明。李教授在临床上也喜用芍药，且多择取白芍，因其滋阴养血，又能土中伐木，柔肝潜阳，对于多动症之冲动任性、躁动不宁者，正其所宜。正如张山雷《本草正义》中言:“……一为补血养肝脾真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之恣横，则白芍也。”而于抽动症者，白芍酸甘化阴，既可柔肝缓急解痉，又可平肝潜阳，如此肝气得舒，肝阴得滋，肝阳得平，而抽动之症自除。

案2刘某，男，11岁，因“注意力不集中、多动4年余”就诊。患儿4年前上学后，老师发现在课堂上小动作多，与同学交头接耳，粗心大意，经常丢失书本、文具等，做作业拖拉，脾气暴躁，常不听从大人指示，夜寐不安，梦多。舌质红，苔薄白花剥。诊断:儿童多动症(肾虚肝亢证)，治以滋肾平肝，宁神定志，药用:熟地黄15g，白芍15g，醋龟甲(先煎)10g，石菖蒲10g，制远志10g，茯苓15g，龙骨(先煎)20g，浮小麦20g，女贞子12g，五味子5g，首乌藤15g，甘草6g，共7剂。案3姜某，男，9岁，因“反复抽动1年余”就诊，患儿1年余前出现反复抽动，现以挺腹、搐鼻明显，脾气暴躁，汗出较多，形体消瘦，胃纳欠佳，二便尚调，夜寐安。舌淡，苔白厚。诊断:抽动症(脾虚肝亢，风痰扰动)，治以:健脾平肝，祛风化痰，药用:太子参15g，郁金10g，茯苓15g，白术10g，白芍15g，龙骨(先煎)15g，钩藤(后下)10g，枣仁10g，辛夷花10g，僵蚕8g，桔梗5g，甘草5g，木瓜12g，共7剂。

3龙骨(与龙齿)

龙骨味甘、涩，性微寒，归心、肝经，《名医别录》谓其“主治汗出，夜卧自惊，恚怒，伏气在心下……养精神，定魂魄，安五脏”。《本草经疏》释之曰:“肝主怒，肝气独盛，则善恚怒，魂返乎肝，则恚怒自除”。其主养精神，定魂魄，安五脏者，乃收摄神魂，闭涩精气之极功也。龙骨入心、肾、肠、胃。龙齿单入肝、心。故骨兼有止泻涩精之用，齿惟镇惊安魂魄而已。”临床所见之多动症、抽动症患儿，多伴有不同程度的脾气急躁，或夜寐不安、梦游梦呓，或盗汗、遗尿等表现，李教授取龙骨之平肝潜阳、镇静安神且可收敛固涩之效，可显著改善患儿的冲动易怒、睡眠不安及遗尿、盗汗等症。若无盗汗遗尿等精液不固的表现，则用龙齿即可。

案4患儿，林某，男，7岁，主诉:多动、注意力不集中3年。患儿3年前在幼儿园上课时即发现活动过多，上小学后，在课堂上经常离开座位，不专心听课，小动作多，作业拖拉，丢三落四，脾气暴躁，稍不如意即大发雷霆，不听从家长，甚至老师的指示，欺侮其他小朋友，但有时又自觉不开心，胃纳正常，入睡较困难，二便尚调。舌边尖红，苔薄黄。诊断:儿童多动症(心肝火旺证)，治以清心平肝，安神定志，药用:柴胡6g，白芍10g，龙骨(先煎)15g，珍珠母(先煎)15g，钩藤10g，郁金10g，茯苓15g，合欢皮10g，石菖蒲10g，远志8g，首乌藤10g，甘草6g，共7剂。

4茯苓(茯神)

众所周知，茯苓除健脾祛湿外，还有养心安神之功效，故《神农本草经》谓其“久服安魂魄养神”。临床常见多动症患儿，虽然多有情志不舒，冲动易怒，但另一方面，又常伴胆小易惊，遇难退缩，李教授认为，此为心、肾之气不足的表现，正如《本草经疏》所言:“……忧恚惊邪，皆心气不足也。恐悸者，肾志不足也。”而茯苓者，“甘能补中，淡而利窍，利中则心脾实，利窍则邪热解，心脾实则忧恚惊邪自止”(《本草经疏》)，用之于此，可谓切中肯綮。茯神专入心经，较之茯苓，其养心安神之效更强，所以心气不足明显者，李教授多以之易茯苓。对于抽动症者，茯苓健脾祛湿，可杜绝生痰之源，使风痰不能交缠鼓动，则抽动症状不易反复;而且，抽动症共患注意力不集中、多动者，常常多见上述心肾不足之证，茯苓更是临证之要药。

案5胡某，男，7岁，因“反复抽动，伴注意力不集中、多动1年余”就诊。1年前起患儿家长发现其频繁不自主眨眼，挤眉，歪嘴，上课不专心，作业拖拉，不能按时完成，小动作多，平素胆小，易受惊吓，胃纳正常，夜寐欠安，易醒，二便尚调。舌质偏红，苔薄白。诊断:儿童抽动症共患多动症(肝亢风动型)，治以平肝熄风，宁神定志。药用:柴胡6g，白芍10g，茯苓10g，首乌藤12g，白蒺藜10g，钩藤10g，龙骨(先煎)15g，僵蚕10g，蝉蜕5g，远志8g，石菖蒲10g，天麻4g，甘草5g;共7剂。

5首乌藤

首乌藤，甘、平，归心、肝经，既可“补中气，行经络，通血脉，治劳伤”(《本草再新》)，又能“养肝肾，止虚汗，安神催眠”(《饮片新参》)。多动症和抽动症患儿，常伴不同程度的睡眠障碍，如入睡困难、夜寐不安、梦呓、磨牙等，而首乌藤能补养阴血，安神助眠，故适用于多动、抽动患儿之眠差者;另一方面，由于首乌藤又兼具通络止痉之功，于肢体抽动明显的患儿，更为切合。但需要注意的是，首乌藤为何首乌的干燥茎藤，现代药理研究发现，长期大量摄入何首乌可导致可逆性肝损伤，主要表现为全身乏力、食欲不振、黄疸或血清肝功能指标异常，胆汁代谢紊乱等。致肝损伤不良反应的可能物质为何首乌中的鞣质及蒽醌类成分［3］。故使用过程中需注意避免与肝毒性药物同时使用，定期监测肝功能，防止不良反应的发生，中病即止，不可久用。案6文某，男，8岁，因“四肢抽动2年，加重2个月”就诊。患儿6岁时，曾出现不自主眨眼，其后又出现四肢不自主抽动，伴嘴角抽动、咬牙、扭颈等动作反复出现。近2个月来，四肢抽动频繁，在外院一直服硫必利、妥必治等治疗，疗效欠佳，现并觉喉中有痰，睡眠欠佳，夜间磨牙，胃纳可，二便调。查体未见明显异常。舌尖红，苔白。诊断:抽动症(风痰上扰，兼心经有热)，治以祛风化痰，养阴止痉，药用:生地12g，白芍15g，葛根10g，蒺藜10g，僵蚕8g，天麻5g，珍珠母20g，甘草5g，合欢皮10g，木瓜12g，法半夏6g，辛荑花6g，首乌藤15g，共7剂。

6石菖蒲、远志

李教授治疗多动症或抽动症患儿，只要其注意力不集中明显者，必用石菖蒲、远志。此二药之伍用，始见于《备急千金要方》，孙思邈以之加龟甲、龙骨、茯苓、茯神、人参等，“治多忘、令人不忘”“常服令人大聪”。石菖蒲味辛，苦，性温，归心、胃经，《神农本草经》言其“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目”，《神农本草经百种录》更阐明:“不但能开窍顺气，且能益精养神也”。远志味辛、苦，性微温，归心、肺、肾经，“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力”(《神农本草经》)，“乃通心肾之妙药”(《本草新编》)。两者伍用，益心智，养精神，强志聪明，于注意涣散、忽忽善忘者，正其所宜。

案7伍某，男，10岁，因“注意力不集中、多动3年”就诊，患儿3年前上学后发现上课不专心听讲，与同学交头接耳，小动作多，和他说话时常心不在焉，作业拖拉，不能按时完成，做事粗心大意，经常丢失书本、文具等，爱发脾气，遗尿，汗出较多，夜寐欠安。舌红，苔薄黄。诊断:儿童多动症(肾虚肝亢)，治以滋肾平肝，宁神定志，药用:熟地黄15g，女贞子12g，白芍12g，龟板(先煎)10g，龙骨(先煎)20g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓15g，首乌藤15g，浮小麦20g，桑螵蛸10g，山萸肉10g，炙甘草6g，共7剂。

上述药物，也是李宜瑞教授所创制的治疗儿童多动症之专方———“益智宁”的主要药物。李教授临证遣方，往往药味不多，用量甚寡，却常收浮鼓之效，得到患儿、家长的高度认可，以及同行推重。究其原因，除辨证准确外，与其精熟药物功效更是密切相关，这是刻苦研读多篇本草著作及历代名家论述，并在长期临证中反复实践揣摩的结果，值得我们深入学习和思考。

来源：辽宁中医杂志作者：石静榆赖东兰陈晓刚