甘肃省名中医张士卿，主任医师，博士研究生导师，首批全国名中医，第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张士卿从事中医临床、教学及科研工作四十余年，对小儿外感发热、呼吸、消化、精神、神经系统等常见病、多发病及疑难杂症有独到的见解和确切的疗效。

小儿多发性抽动症又称小儿抽动秽语综合症，是以慢性、波动性、多发性运动肌的快速抽动，并伴有不自主发声和语言障碍为主要特征的一种复杂的慢性神经精神障碍性疾病。近年来该病的发病有明显增多的趋势。该病常伴有注意力不集中、强迫行为，发病后较难迅速控制，病程持续时间长，病情反复难愈，时好时坏，可以影响儿童的学习、生活和社交活动，病情严重者，可影响就业，故已引起患儿家长的高度重视。

脾虚肝旺为本，风痰阻络为标

小儿生机蓬勃，发育迅速，对水谷精微等营养物质的需要量相对较多，但由于小儿有着脏腑娇嫩，形气未充的生理特点，其脾胃发育未臻完善，运化和吸收能力有一定限度，常因各种原因导致脾胃不足、运化失司。同时，由于肝主升发，而小儿生机蓬勃，发育迅速，如旭日之初升，草木之方萌，生机旺盛，故其肝阳易旺。明代医家万全把小儿这种生理、病理特点归纳为“肝常有余，脾常不足”。正是由于小儿这一生理特点，因此，在小儿多发性抽动症的发病过程中的各种内外因素都极易影响肝脾功能异常，最终导致肝脾失和。

在小儿“肝常有余”的生理基础上，常可由于禀赋不足，或五志过极，或感受外邪等因素，影响到肝的疏泄功能。肝失疏泄，郁而不达，久则亢极生风。宋代钱乙所著《小儿药证直诀·肝有风甚》中言：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”这里明确指出肝风为导致“目连劄”（眼目不自主眨动）的主要因素。同时，由于小儿“脾常不足”，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，一旦禀赋不足或病后失养，极易导致运化失司。“脾为生痰之源”，脾失健运，则易聚湿成痰。中医认为“怪病多责之于痰”。痰与风交结为患，痰随风动，无处不到。若风痰内阻，上干清窍，则出现眨眼、皱眉、撇嘴等症；上扰咽喉，咽喉不利，则怪声连连；若风痰窜扰至筋脉、肌肉，则可出现四肢不自主抽动等症。风痰内阻日久，亦可郁而化火，见急躁易怒，面红目赤；若久病及络，瘀血内生，则使其痰瘀内伏，病情迁延难愈。

张士卿认为，小儿多发性抽动症的发病涉及到诸多脏腑的功能异常，但其根本病机在于脾虚肝旺，而多伴风痰阻络之证。

调肝理脾为法，熄风化痰同治

所谓调肝理脾法，是指通过调理肝脾两个脏器的功能，从而达到五脏协调，经络通畅，气血冲和，阴阳平秘，以致疾病消除，机体康复的一种常用的中医治疗法则。五脏中，肝脾两脏的协调配合，与人体健康的关系非常密切。肝脾之生理关系，可概括为“木赖土以滋养”“土得木以疏通”。由于小儿具有“脾常不足，肝常有余”的生理病理特点，因此临床以脾虚肝旺而引起的病证较多见，调肝理脾法就成为中医儿科常用治法之一。合理运用此法对于小儿常见的消化系统和神经系统等方面不少病证的治疗都有很好疗效。

小儿多发性抽动症常可见风、痰、火、瘀等病理产物为患，但究其根本，多与肝脾不调、风痰阻络有关。因此，在临床诊治本病时，常常以调肝理脾为大法，用养肝柔肝、疏肝理气、平肝潜阳之品，合健脾益气、燥湿运脾、和脾渗湿、理脾和中之药，同时，配以熄肝风、化痰瘀之药加减化裁，临床效果良好。

经方时方并用，扶正祛邪兼施

张士卿在临床中常采用“以经方为头，时方为尾”的遣方用药思路，针对患者的主病、主诉，选用恰当的经方作为底方，发挥“擒贼先擒王”的作用，再针对患者的一些伴随或次要症状，选取时方或者时方中的常用药对进行对症治疗，临床疗效甚佳。

《素问·阴阳应象大论》曰：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝，……在窍为目。”《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，……此为阳中之少阳，通于春气。”“凡十一脏取决于胆也”。从经络循行路线上看，足少阳胆经起于目锐眦，上抵头角，下耳后，至肩上，循身之侧。这些都说明，小儿多发性抽动症发病多见皱眉眨眼、张口歪嘴、摇头耸肩、口出异声秽语等虽与五脏皆有关系，但总属脾虚肝旺、风痰阻络之象，其病变恰是少阳病位之所在，其证多为虚实夹杂之证。《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤为治：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”，具有和解少阳枢机，调肝理脾安神之功效，临床常用治精神神经系统、内分泌系统等多种疾病。故张士卿称用此方来治小儿多发性抽动症为对证之方。但在具体使用时，原方中的铅丹因其主要成分为四氧化三铅，长期使用，尤其对于儿童，易导致铅中毒，故弃而不用；而大黄为苦寒之药，小儿“脾常不足”，用之不当，易损伤脾胃，故多亦不用。在此基础上，张士卿常合时方天麻钩藤饮之主药天麻、钩藤，菖蒲郁金汤之主药石菖蒲、郁金，再加蝉衣、僵蚕等虫类熄风镇痉之品，加减化裁。同时，临证还需随症加减，如眨眼为主，可加桑叶、菊花等；摇头耸肩为主，可加葛根、川芎、羌活、姜黄等；喉间发声，口出秽语者，可加射干、山豆根、青果等；撮鼻者，可加苍耳子、辛夷等；四肢不自主抽动者，可加伸筋草、鸡血藤、地龙等。

张士卿还常常强调，儿科用药当以中正平和为宜。因小儿脏腑娇嫩，形气未充，相对来说脏腑功能低下，不耐攻伐，故不能使用大攻、大补、大寒、大热等攻伐力太强的药物，以免损伤正气。但是若用药太过清轻，又无法达到治病的目的。唯有辨证准确，用药恰当，中病即止，无太过与不及，方能收到桴鼓之效。张士卿有诗云：“偏阴偏阳之谓疾，纠偏救弊遵医理；合群妙用中和道，无过不及是良医。”

病案举隅

宗某，女，10岁，2015年4月7日初诊。

主诉：入睡困难伴肢体动作不协调6个月。家长于半年前发现患儿注意力不集中，躁动不安，同时伴有入睡困难，肢体动作不协调，遂来就诊。刻下症见：坐立不安，手足躁动不停，右侧面颊肌肉抽搐，不自主做挤眉弄眼动作，疲乏无力，晨起口苦，口干欲饮冷，急躁易怒，挑食，入睡困难，早醒，噩梦，每晚须有人陪伴方能安然入睡，食纳一般，二便调。西医诊断：小儿多发性抽动症；中医辨证：肝风证（脾虚肝亢，风痰阻络）。治以疏肝理脾、熄风止痉。方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，党参10克，桂枝10克，白芍15克，赤芍15克，炒枣仁15克，郁金10克，远志6克，柏子仁15克，野菊花10克，桑叶10克，桑枝10克，丹参15克，鸡血藤15克，制鳖甲15克，蝉衣6克，当归10克，炙甘草6克，焦三仙（各）10克。14剂，每日１剂，水煎服。

8月14日二诊，家长代诉服上方后诸证明显减轻，自觉药方效佳，故自行按原方继续服用14剂，服后症状基本消失。一周前因不慎外感，再次诱发入睡困难。现患儿急躁易怒，入睡困难，常伴遗尿，食欲尚可，二便调。

处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，郁金10克，远志6克，炒枣仁15克，石菖蒲10克，豆豉6克，山栀6克，桑螵蛸10克，益智仁10克，台乌6克，当归10克，白芍15克，赤芍15克，五味子10克，炙甘草6克，鸡内金10克，覆盆子10克，金樱子10克。14剂，每日１剂，水煎服。服药后未再复诊，电话随访，诸证已除。

按：本案以入睡困难伴肢体动作不协调6个月为主诉，同时可见手足躁动不停，右侧面颊肌肉抽搐，不自主做挤眉弄眼动作。辨证为脾虚肝亢、风痰阻络，故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减方加炒枣仁、郁金、远志、柏子仁等安神定志志，加川芎、白菊花以清利头目，加桑枝、鸡血藤以祛风通经。患儿服药后效果明显。但本病在临床上多病程较长，患儿免疫力较低，抽动症状易由外感而再次诱发，因此须注意避免外感引动，当内外合治为宜。(张弢)