《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。指出阴阳是自然界的规律，天地间万事万物无不属于阴阳的范畴。儿童多动症，西医称为注意缺陷多动障碍(ADHD)，是儿科一种常见的儿童神经发育障碍性疾病，其主要病机是脏腑功能失常，阴阳平衡失调［1］。《医经溯洄集》云:“阴阳之在人，均则宁，偏则病。无过不及之谓均，过与不及之谓偏”。阴主静，阳主动，人体阴阳平衡，才能动静协调，如《素问·生气通天论》所说:“阴平阳秘，精神乃治”。若脏腑阴阳失调，则产生阴失内守、阳躁于外的各种情志、动作失常的病变，因此笔者从中医阴阳理论对儿童多动症病机再探讨，论述如下。

1其本在肾

肾主骨、生髓、通于脑，肾精充足，髓海满盈，脑得其养，则耳目聪明，思维敏捷。《素问·灵兰秘典论》云:“肾者作强之官，伎巧出焉”。肾为一身阴阳根本，肾藏精，精生髓，脑为髓汇聚而成，精是精神活动化生的物质基础。肾精又是肾阴的物质基础，肾阴是元阴，肾阳为元阳，肾精虚则元阴、元阳失调，元阴虚，元阳相对亢盛，阴主静而阳主动，阴静不足则阳动有余，故随ADHD疾病的发展出现多动、冲动等表现［2］。

2其末在心

心主神志，人体的精神、意识、思维活动，虽然与五脏都有关系，但主要还是归属于心的生理功能。《灵枢·邪客》云:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。《灵枢·卫气》云:“神生于五脏，舍于五脏，主导于心”。心为藏神之所，是神志活动的发源地。《素问·灵兰秘典论》云:“心者，君主之官也，神明出焉”。由于小儿“心常有余”，心为火脏，火性炎上，亢奋易动，加之五志过极易从火化，伤及心阴，出现心火有余，心阴不足，心神受扰，神不守舍，注意力不集中，多动不宁之症［3］。心的阳气偏盛，即是阴火，由于邪热内蕴或痰火内郁者，多为实，由于情志所伤，五志过极化火所致者，亦属实，由于劳心过度，耗伤心阴心血，而致心的阳气相对亢盛者，多属虚。但心的虚火和实火之间，常相互转化，实火可耗伤阴血而致阴虚火旺，虚火亦可兼夹痰热或邪热。心阳亢盛，则神明被扰而躁动不安，神识亢奋或不宁，情志过于兴奋而难以抑制。

3其制在肝

肝为风木之脏，体阴而用阳，小儿“阳常有余，阴常不足”，故肝阳相对有余，肝阴相对不足，加之小儿纯阳之体，一旦感受外邪易于化火、化热，诚如万全所言:“肝主风，小儿病则有热，热则生风”，易致肝阳上亢，而见烦躁易怒，冲动任性，多动等表现;火灼津液，津血同源，易损肝阴，筋脉失于濡养，故见多动等症状;患病日久，肝郁化火损伤阴液，导致肝阴不足，肝血亏虚，藏血舍魂功能失调，而上不荣心脑，神机失养，下不荣肢体筋脉，而见注意力不集中，多动不安等表现［4］。在中医理论中，人的情志活动，除了为心所主宰外，还与肝的疏泄功能有密切关系。肝主疏泄，调畅情志，《素问·灵兰秘典论》云:“肝者，将军之官，谋虑出焉”。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，气机调畅，人的情志活动保持既不过于低沉、抑郁，又不过于高亢、兴奋的正常状态。人则精神乐观，心情舒畅，气血和平，五志安定，神魂安藏。反之，肝的疏泄功能障碍，气机失调，就会导致精神情志活动的异常，比如烦躁，易激惹，冲动任性。

4其位在脑

现代医学认为，人的精神、意识、思维活动属于大脑的生理功能，是大脑对外界客观事物的反应。《本草纲目》云:“脑为元神之府”，元神来自于先天，由先天之精化生，赖先天元气充养，脑为髓海，主人的思维意识和记忆等精神活动，诚如《医林改错》所云:“灵机记性不在心而在脑”。

中医学关于精神活动与脏腑相关的理论，是长期临床观察的经验总结，具有重要的实践意义。精神活动能影响脏腑机能，而脏腑功能失调也往往表现为精神活动的异常，人体是统一的整体，脏腑的功能活动不是孤立的，而是相互制约、相互依存的。

心属阳，位居在上，其性属火。肾属阴，位居于下，其性属水。心的阴阳平衡，除了和心本身功能正常有关外，还需肾的协助，心阳下助肾阳，使肾水不寒;肾阴上济心阴，使心阳不亢，这种心肾水火阴阳上下交通，互相既济的关系，即为“心肾相交”。诚如《备急千金要方》云:“夫心者，火也，肾者，水也，水火相济。”《推求师意》云:“心以神为主，阳为用;肾以志为主，阴为用。阳则气也，火也。阴则精也，水也。凡乎水火既济，全在阴精上承，以安其神;阳气下藏，以安其志。”心肾功能协调，则神志活动正常。若心肾功能失调，或心血、肾精不足，均可见神志活动的病变。李东垣曰:“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也”。说明君火相火可相互影响，心火亢盛可引动相火。朱丹溪曰:“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心”。常克教授［5］将儿童多动症病因病机概括为五个字:风、火、痰、瘀、虚;病变部位主要涉及心、肝、肾、脑。笔者在对中医阴阳理论及ADHD理论研究的基础上，提出ADHD“心－肝－肾－脑轴”病机假说，同时指出“心－肝－肾－脑轴”的物质基础是精血。

精是构成人体和推动人体生命活动的基本物质，《素问·金匮真言论》云:“夫精者，身之本也”。脑中贮藏的精气为全身脏腑之精，由先天之精而产生，由后天之精充养。先天之精是脑髓产生的基础，《灵枢·脉经》云:“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾精为元阳元阴合和，来源于父母的先天生殖之精，是脑髓形成的原始物质;后天之精是充养脑髓的物质来源，《灵枢·决气》云:“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓”，人出生后饮食水谷之精合和各脏腑精气上汇于脑，构成脑髓［6］。血是神志活动的主要物质基础，神志活动离不开血气充盈，《灵枢·营卫生会》云:“血者，神气也”。有血气才能有神气，人的精神思维意识活动才能正常进行。《灵枢·平人绝谷》又云:“血脉和利，精神乃居”。血液供应充足，脉络通畅，神志活动才能得以正常。血液的运行输布正常是脑髓发挥生理功能的基本条件，脑的生理功能正常，离不开血的正常化生和输布，血的正常输布也是脑髓协调脏腑功能的重要物质基础［6］。倪新强等［7］报道了88首中药复方治疗儿童多动症用药规律研究，使用频率居于首位的药物类别为补虚药，归经以肝心肾为主。田慧等［8－9］以滋肾调肝方治疗ADHD，在临床中取得了比较理想的疗效，并通过动物实验证实了滋肾调肝方治疗ADHD的作用机制可能与调节中枢单胺类神经递质有关。

5展望

张骠基于“肾藏精－精生髓－脑为髓海”的理论认识，认为“脑髓神机失调致病”是小儿多发性抽动症的关键病机，并研制了治疗本病的专病中药静安口服液(生地、白芍、地龙、天麻、钩藤、制僵蚕、郁金、全蝎等)，经治本病300例，取得显著的临床疗效;实验研究表明静安口服液具有镇静催眠、抗惊厥及促进学习记忆和增强机体免疫的作用，对多种中枢物质都有改善和协调作用［10－13］。马融结合小儿“肾常虚”生理特点及肾－精－髓－脑间的密切相关性，提出了ADHD“髓海发育迟缓”病机假说，认为ADHD病机关键为“肾精亏虚，髓海发育迟缓，阴阳失调，阳动有余，阴静不足”，并采用益肾填精法(紫河车、熟地、远志、石菖蒲等)治疗ADHD患儿55例，总有效率90．92%;并且益肾填精法又能抑制幼龄SHＲ大鼠多动、探索行为，改善认知功能，纠正儿茶酚胺类神经递质的不平衡状态［14－17］。上述研究对儿童多动症的中医理论与实践将产生启发和指导作用。综上所述，ADHD“心－肝－肾－脑轴”病机假说及“心－肝－肾－脑轴”的物质基础是精血的提出，丰富了ADHD中医病机的内涵，但仍需大量的临床及实验研究进一步验证和补充，进而揭示中医特色理论的科学内涵。

来源：上海中医药杂志作者：顾国祥韩新民袁海霞周荣易