儿童多动症中医治疗思路探讨

儿童多动症,西医称为注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD),是儿科一种常见的神经发育障碍性疾病,主要表现为与年龄不相称的注意力易分散,注意广度缩小,不分场合的过度活动,情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难,其智力正常或接近正常[1]。西医常用盐酸哌甲酯治疗本病,起效快、效果满意,但该药禁用于6岁以下儿童[2],且该药的不良反应也制约了临床的使用。近年来,随着中医药在儿童多动症领域研究的深入,中医药在治疗本病过程中凸显出独特的优势,对于儿童身心健康有着积极的意义。基于此,笔者对中医药治疗ADHD的思路与方法探讨如下。

ADHD之根本在肾虚

小儿“肾常虚”,肾中的元阴元阳处于一个较低的水平,肾精尚未充足,肾气亦未旺盛,而生长发育迅速,阴精相对不足,故易出现阴阳失衡,阴不制阳,阳盛则多动的现象[3]。若肾精亏虚,元神失养,可致注意缺陷;若肾阴不足,水不涵木,肝阳偏旺,则可出现多动、冲动等症。

《素问·灵兰秘典论》云:“肾者作强之官,伎巧出焉”。肾为人体阴阳之本,肾藏精,精生髓,脑为髓汇聚而成,精是精神活动的物质基础。肾精又是肾阴的物质基础,肾阴是元阴,肾阳为元阳,肾精虚则元阴、元阳失调,元阴虚,元阳相对亢盛,阴主静而阳主动,阴静不足则阳动有余,故随ADHD疾病的发展出现多动、冲动等症状[4]。马融等[5]认为儿童多动症病位在脑,其本在肾,病机关键在于“肾精亏虚,髓海发育迟缓,阴阳失调,阳动有余,阴静不足”。1项对270例儿童多动症中医证型分布及演变规律的研究显示,疾病早期以心肝火旺证较多见,后期以肝肾阴虚证最为多见。尽管各证型所关涉的脏腑、气血盛衰有所不同,但最终必伤及肾,这也验证了中医“久病及肾”“穷必伤肾”之理论[6]。

ADHD之枢纽在肝旺

韩新民[7]认为,ADHD患儿多为独生子女,家长过度溺爱,好发脾气,性情急躁易怒;发病患儿以学龄期儿童最为多见,家长望子成龙心切,学业负担过重,户外活动减少,久郁化火,以致肝失调达,疏泄失常,疾病由生。因此,目前儿童多动症以心肝火旺证最为多见。正如张从正《儒门事亲·卷一·过爱小儿反害小儿》说:“富家之子,得纵其欲,稍不如意则怒多,怒多则肝病多矣”!

肝为风木之脏,体阴而用阳,小儿“阳常有余,阴常不足”,故肝阳相对有余,肝阴相对不足,加之小儿纯阳之体,一旦感受外邪易于化火、化热,易致肝阳上亢,而见烦躁易怒、冲动任性、多动等表现,诚如万全所言:“肝主风,小儿病则有热,热则生风”;患病日久,肝郁化火损伤阴液,导致肝阴不足,肝血亏虚,藏血舍魂功能失调,而上不荣心脑,神机失养,下不荣肢体筋脉,而出现注意力不集中、多动不安等表现。

在中医理论中,人的情志活动与肝的疏泄功能有密切关系。肝主疏泄,调畅情志,《素问·灵兰秘典论》云:“肝者,将军之官,谋虑出焉”。在正常生理情况下,肝的疏泄功能正常,气机调畅,人则精神乐观,心情舒畅,气血和平,五志安定,神魂安藏。反之,肝的疏泄功能障碍,气机失调,则气血紊乱,就会导致精神情志活动的异常,比如烦躁、易激惹、冲动、任性。

肝藏血,主疏泄,其正常的生理功能有赖于心血之濡润,脾土之培育,肺金之制约,肾水之滋养,同时肝的疏泄功能又有助于脾胃气机的升降,肺气的宣降,肾精的输布及气血的流通,说明肝与它脏关系密切,肝脏功能失调易引起他脏功能障碍而引发疾病[8]。《灵枢·本神》提出“五神藏”理论,即心藏神,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,肺藏魄。神、魂、意、志、魄是人意志精神活动的不同表现,运用“五神藏”理论指导儿童多动症的治疗有重要的临床意义,通过抑肝魂,从而达到强肺魄、安心神、平肾志、收脾意之功[9]。

ADHD之中医治疗需补益精血

多动症,其病位在脑。现代医学认为,人的精神、意识、思维活动属于大脑的生理功能,是大脑对外界客观事物的反应。《本草纲目》云:“脑为元神之府”,元神来自于先天,由先天之精化生,赖先天元气充养,脑为髓海,主人的思维意识和记忆等精神活动,诚如《医林改错》所云:“灵机记性不在心而在脑”。肾主骨、生髓、通于脑,肾中精气的盛衰,直接影响脑髓的充盈和发育。肾中精气充盈,髓海得养,脑的发育才能健全,若肾中精气不足,髓海失养,则出现学习困难、注意力不集中、记忆力下降及认知功能障碍等病理表现。

精是构成人体和推动人体生命活动的基本物质,《素问·金匮真言论》云:“夫精者,身之本也”。脑中贮藏的精气为全身脏腑之精,由先天之精产生,赖后天之精充养。血是神志活动的主要物质基础,神志活动离不开血气充盈,《灵枢·营卫生会》云:“血者,神气也”。有血气才有神气,人的精神活动才能正常进行。诚如《灵枢·平人绝谷》所云:“血脉和利,精神乃居”。血液供应充足,脉络通畅,神志活动才能得以正常。

有学者对ADHD患儿脑电图的频率竞争涨落图进行研究发现,患儿10Hz成分明显偏低,α波协同结构左移,优势频率存在慢化趋势,提示中枢神经的兴奋性低下,皮层觉醒功能降低,认知速度慢,注意力维持时间短[10]。这与中医肾精亏虚、髓海发育迟缓、阴阳失调的论述有异曲同工之处,说明肾精的充足对维持脑功能正常有重要作用,进一步为ADHD的治疗以补益精血为大法提供了依据。

倪新强等[11]报道了88首中药复方治疗儿童多动症用药规律研究,使用频率居于首位的药物为补虚药,归经以肝、心、肾为主。田慧等[12,13]以滋肾调肝法治疗ADHD,在临床中取得了比较理想的疗效,并通过动物实验证实了滋肾调肝法治疗ADHD的作用机制可能与调节中枢单胺类神经递质有关。马融等[5,14,15,16]采用益肾填精法(紫河车、熟地黄、远志、石菖蒲等)治疗ADHD,临床疗效显著;又进一步实验研究证实益肾填精法能抑制幼龄自发性高血压(SHR)大鼠多动、探索行为,改善认知功能,纠正儿茶酚胺类神经递质的不平衡状态。吕小静[17]以调整阴阳,安神益智为基本法则,采用补肾益智汤治疗儿童ADHD肾虚肝亢型,临床疗效显著,且在防止ADHD复发方面具有一定优势。

小结

ADHD之根本在肾虚,其枢纽在肝旺,肾虚肝旺是ADHD的核心病机。同时精血是否充盈又与ADHD息息相关,关系着注意力低下与多动、冲动两大核心症状。因此,ADHD的治疗应注重补益精血,滋肾调肝。美国《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(DSM-IV)将ADHD分为3种类型:注意缺陷型;多动-冲动型;混合型。有研究表明,注意缺陷多动障碍的3个亚型与中医证型的分布有显著的相关性,多动-冲动型以心肝火旺证居多,注意缺陷型以心脾两虚证为主,混合型可见于各种证候。在临床治疗中,中医辨证结合西医辨病,能够相得益彰[6]。

综上所述,对于ADHD的治疗,中医药越来越显示出独特的优势,易于被家长接受。因此,积极探讨ADHD的中医诊疗思路与方法,并进行大量的临床及实验研究以进一步验证和补充,研制出有效的方药,更好的服务于临床。

来源：中华中医药杂志 作者：顾国祥韩新民孙继超袁海霞周荣易