“反方向”从病性病位病时论小儿遗尿症

中医学对小儿遗尿症的认识已有两千多年的历史，传统论治方法已捉肘见襟，临床疗效难以满足临床需要。“反方向”不同于反治法:治病求本、针对疾病本质治疗，而是逆向思维，采用与常规相反的方法，从而开阔遗尿症临证思维，提高临床治疗效果。

1病性:寒热虚实论治

1.1正方向(传统方向):虚寒立论

中医对遗尿的认识有两千多年的历史，早在《灵枢·九针论》中就有对遗尿的文献记载［1］。古今医家多认为其病机以“虚”“寒”为主，是由于下元虚寒、肾气不固，肺脾气虚等原因导致膀胱不约而遗尿。脏腑的虚寒包括多脏器，肺、脾、膀胱、肾等，是说其脏腑功能不足，失于温煦，终致膀胱气化功能失调，不能制约水道所致。

1.1.1下元虚寒，肾气不足

主要包括肾与膀胱二脏，文献典籍多有论述。《诸病源候论·小儿杂病诸候》曰:“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也……”。《圣济总录·膀胱门》云:“膀胱者津液之府也，气化则能出矣，其气不足则虚，虚则寒气乘之。致津液滑利，不能制约，故其证小便利多……”。《幼科类萃·小便诸证门》言:“肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能拘制，其水出而不禁，谓之遗尿”。《证治汇补·遗溺》道:“睡则遗尿，此为虚症，所以婴儿脬气未固，老人下元不足，皆有此患”。《幼幼集成·小便不利证治》又云:“睡中自出者，谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也”。等等条文都从“虚”或“寒”论述本病，虚寒、不足表现突出。

1.1.2肺脾气虚

明·张介宾《景岳全书·遗溺》曰:“盖水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·遗溺》云:“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”又云:“缘肺主气，以下降生水，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也”。《金匮翼·小便不禁》亦云:“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者……上虚不能制下者也”。尿为水之余，尿病就是水病。水津代谢失常，出现尿频、遗尿的症状，除肾与膀胱，更与肺脾密切相关，而肺脾二脏或虚或寒或气化不足，均可累及膀胱，出现遗尿。

1.2反方向:火热多，实证亦不少

小儿遗尿的病因病机，前人多从“虚”“寒”论述，实则是从小儿“稚阴稚阳”的生理特点入手论述的，鲜有从“纯阳”之体，从“阳热偏旺，热病最多”等生理病理特点思考。

1.2.1小儿的生理病理特点

小儿时期的生理特点，既有“稚阴稚阳”之说，又有“纯阳”之论，川派名医肖正安先生以“阴阳有多少”进行概括，总认为其是阳多阴少，阳相对有余。由于阳是以热、动、燥为特点，所以发病容易出现阳、热、实证。叶天士在《幼科要略》中云:“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。《宣明方论·小儿门》亦云:“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”指出了小儿一旦患病，病邪易从热化，易阳热偏旺，热病最多［2］。在临床中不光特指小儿生病易出现发热，而且指明了小儿生病，辨证属热证偏多。

小儿遗尿，宋代以后儿科专著就将其病因病机引向热，如《医学心悟·遗尿》云:“火性急速，逼迫而遗”;《医宗必读》言:“在婴儿挟热者十居七八”;清代《幼科释链》曰:“遗尿不禁者……亦有热客于肾部，干于足厥阴之经，……故液渗入膀胱，而旋溺遗失，不能收禁也。”等等经典书籍提出了遗尿亦可由实证、热证引起，指出了火热在遗尿中的影响。

1.2.2饮食对小儿体质的影响

科学技术、工业化及全球化彻底改变了影响人类健康与疾病的生存环境，也改变了疾病谱系及人类的体质类型。体质病理学认为［3］，改变人体体质的动因，除体中早已存在的自发性内因外，更重要的是饮食、起居、疾病等外因，饮食和营养对体质的影响是明显的、肯定的。更有实验研究证实［4］，不同性味的食物对病理性体质有明显的调整作用，这与祖国医学“药食同源”的说法不谋而合。近年来随着人们生活水平的提高，榴莲、桂圆、芒果、椰子肉、荔枝等热带水果，羊肉、狗肉、牛肉、鸡肉、海鱼、虾蟹等高热量肉食不断出现在餐桌。长期的饮食习惯与食物品种改变，以及防腐剂、色素等各种食品添加剂的滥用等不断改变着小儿的体质，引领疾病证型向着火热方向转化。明清时期，小儿遗尿已经拓展了肝经湿热的病机，近年来，现代医家对小儿遗尿更是不断从火热论治。吴芳等［5］观察到脾胃积热所致实热型遗尿的发生率有显著的上升，认为这与儿童的饮食结构和生活习惯的改变有着密不可分的关系。徐正莉等［6］提出小儿湿热型遗尿在当地临床中的常见性，并主张从湿热论治本病。吴朝晖等［7］认为五志过极，心火内炽不能下济肾水，膀胱失约，发为遗尿，治疗强调以心肾入手。何卫国［8］重视心主神明在小儿遗尿中的作用，提出心火偏亢，虚热扰神;肝经湿热内蕴，化火内扰心神等心主神明功能受碍引起的小儿遗尿症亦不少见。

2病位:上下论治

2.1正方向:下病治下

基于传统虚寒立论，历代医家辨治本病治则上多遵《灵枢·本输》“遗则补之，闭癃则泻之”，以及《素问·至真要大论》:“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之”之意，下元虚寒、命门阳衰，不能约束水液者，膀胱不藏，乃至小便遗溺者。多温固肾气;有脾肺气虚，不能约束水道而病为不禁者，多补中益气，而以固涩之剂佐之。临床常选用温补肾阳、补肺益脾、滋肾益气等治法治疗小儿遗尿。

2.2反方向:下病治上，下病上取

遗尿病位在膀胱，与肺、脾、肝、肾、三焦及督脉相关。当温肾固涩等方法临床效微时，诸多医家逐渐认识到肺气在本病中的重要性，认为治水者必先治气，治气者必先治肺。随着认识的发展，又有医家提出本病的发生除肺外，与心脑亦有相关，如《中医病证治验条辨》认为:“肺脑闭塞，督脉不通，是为阻塞膀胱与脑之间信息通道之主因，膀胱不能受控于心脑，故排尿不循常规矣”。《素问·五常政大论》言:“气反者，病在上，取之下;病在下，取之上”。肺喻为“华盖”，脑为六阳之首，皆居上位，膀胱、肾脏位置居下，上病亦可下治。

2.2.1从肺论治

从肺论治遗溺，前贤早有论及。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云:“肺萎吐涎沫而不咳者，其人不渴，多遗尿，小便数，所以然者，上虚不能制下故也……”。《杂病源流犀烛·遗溺》言:“缘肺主气，以下降生水，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也”。都是肺气虚弱，通调无权，上不制下，膀胱失约而致遗尿、尿频。肺朝百脉，通调水道，主治节。近年来认识到肺除呼吸功能之外，还具有多种非肺呼吸功能［9］，如通过对前列腺素、血管紧张素、缓激肽、5－羟色胺、组织胺、去甲肾上腺素、心纳素等活性物质生成、激活或灭活作用，调节血管舒缩、血流量、血液流态、肺脏局部及全身水液代谢。当肺对这些功能的调节一旦被破坏，即可出现局部及全身水液代谢紊乱。肺主气又主行水，《素问·灵兰秘典论》曰:“肺者，相傅之官，治节出焉”。将肺形象的比作一国之相，以治节概括其生理特点。治节者，治理调节也。指各脏腑之所以依照一定规律活动，全依赖于肺的治理与调节。从肺治节遗尿，下病上取，其理论支撑体现在四个方面:

2.2.1.1肺主治节之一———肺主“气”肺主气，除主要体现在气的生成方面，还体现于对全身气机的调节方面。张介宾云:“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰肺主治节”。肺主一身之气，全身各脏腑组织功能活动皆有赖于肺气的正常运行，有赖于肺的治理调节，肺气运行正常，小便的产生、排泄及调节的器官才能正常发挥作用，而维持小便正常。肺主治节之一，实乃肺“主气”之扩大，肺通过对气的治理调节，进而调节全身各脏腑的功能，最终膀胱开阖自如，贮尿与排尿自律。

2.2.1.2肺主治节之二———肺主“行水”肺主治节另一功能体现在肺主行水，为水之上源。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”肺通过宣发肃降对体内水液的输布、运行、排泄发挥疏通和调节作用。肺之清肃下行，才能使水道气机通畅，将代谢产物及多余的水液下输于肾和膀胱，以生成尿液，排出体外。

2.2.1.3肺主治节之三———肺治节“肾”体内水液的代谢必须保持相对的平衡，这种调节水液平衡的功能活动，与肺脾肾三焦膀胱等多脏腑相关，其中肺肾关系更为密切。肾为主水之脏，肺为水之上源。肺肾相互为用，相互制约，若肺阴充足，输精与肾，则使肾阴充盛;肾阴为一身阴液的根本，若肾阴充盛，上调润肺，则使肺阴不虚。肺之与肾，金水相生，肺肾之阴液互相滋养。故而肺脏失调，水道失其通调，则可病及与肾，而引起小便异常。故《景岳全书·杂证谟》明确提出:“凡治小便不禁者，……故治水者必须治气，治肾者必须治肺”。

2.2.1.4肺主治节之四———肺治节“膀胱”肺为水之上源，能制约膀脱、通调水道。肺与膀胱虽分属于不同经脉，然而肺与膀胱经气相通。肺布散卫气于全身，膀胱经气统营卫之气行于体表，肺与膀胱在布卫输津、宣气行水、抵御外邪等生理作用方面紧密相连。在病理上，二者也相互关联，明代著名医家李梴在《医学入门·脏腑》中转引《五脏穿凿论》“脏腑互通”说，明确指出肺与膀胱相通，认为治疗时“肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊，膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法”，提出膀胱病受制于肺，应从肺论治的观点。

2.2.2从脑论治———醒脑开窍立论

临床中观察到，大量遗尿患儿具有白天兴奋，夜晚沉睡不易唤醒，或唤醒后神志朦胧的表现。这一现象提示遗尿与脑机能失调密切相关。“脑为元神之腑”，人体的一切神气活动都受其所主;“脑又为髓之海”，五脏六腑之精皆上于脑，又脑为诸阳之会，特别是足太阳膀胱经脉在身体背部与督脉并行上通于脑(《灵枢·寒热病》“足太阳有通项入于脑者”)，从而使得膀胱与脑有机的联系在一起，膀胱的开合气化功能就与脑相关。

小儿遗尿除有脑窍失灵之外，脑与膀胱之间传导经气不畅也是重要病因，而督脉与足太阳膀胱经则是联络脑与肾、膀胱的重要通路。若肺脑闭塞，督脉不通，膀胱与脑之间信息通道阻塞，膀胱不能受控于心脑，则排尿不循常规，遗尿于夜间［10］。现代医学认为本病的发生与睡眠———觉醒障碍密切相关，而传统医学亦持此论。传统医学认为儿童大脑皮层发育延迟，不能抑制脊髓排尿中枢，在睡眠后逼尿肌出现无抑制性收缩，故而造成反射性排尿、遗尿［11］。中西参合，醒脑通脑，下病治上，是治疗本病又一大法。临床应用除宣肺开郁、醒脑开窍外，还应重视“通”，打通经脉阻塞，使精气上通于脑窍，以调控膀胱，使之开阖有度，尿出如常［12］。

3病时:子午流注法

3.1正方向

临床中观察到，多数患儿夜间睡眠过深，不易被唤醒。但是自古至今未有医家对此重视，治疗遗尿无关白天黑夜，未将其与病时联系起来论治。

3.2反方向

子午流注纳子法揭示十二时辰对应十二经脉，人体气血周流与自然界周期相配合，有着兴衰的变化规律。人体日出而作，日落而息，白天精神饱满，夜间睡眠酣畅，机体“昼精夜寐”的这种生理节律与营卫循行密切相关［13］。当卫气行于体内时，人便入睡;当卫气出于体表时，人便醒寤。《杂病广要》云:“凡人之阴阳，日入而阳气尽则阴受气，至夜半阴阳大会，气交则卧睡。小便者水液之余也，从膀胱入于胞为小便。夜卧则阳气衰伏，不能制于阴，所以阴气独发，水下不禁，故于眠睡而不觉尿出也”。明确指出小儿遗尿与时间、阴阳、营卫关系密切。

小儿遗尿夜间凌晨多发，而寅时(3:00－5:00)恰为肺经所主之时，故而从子午流注理论来讲，亦可从肺论治。再者，遗尿小儿夜间深睡，难以唤醒，卫气的巡行周流出现异常。而肺主治节，主气，肺通过宣肃吐纳调节一身气机的升降出入，通过对卫气的制约影响小儿寐晤，进而可治疗遗尿。

4小结

小儿遗尿症病机十分复杂，与许多脏腑功能活动相关，遵循《灵枢·本输》“遗则补之，闭癃则泻之”的治法适古并不一定适今。在临床工作中，除把握主证或主要临床表现外，还应八纲辨证分清寒热虚实的病性，脏腑辨证辨别现阶段的病位，子午流注法确定时间与治病的关系。虽至于此，小儿遗尿症的治法仍有待完善，临床效果欠佳正行不通时，我们当反方向思考，补充前人之不足，以期达到最好的临床疗效。

来源：辽宁中医杂志作者：王卫涛孙香娟常克