遗尿是指5～6岁儿童每月至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿症状，7岁及以上儿童每月至少尿床1次，且连续3个月以上，没有明显精神和神经异常[1]。遗尿是儿科常见疾病，若不及时治疗，会对患儿的身心发育产生不良影响。西医认为，遗尿的常见致病因素包括遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常等[2,3,4]，治疗时以基础治疗贯穿全程，调整患儿生活作息及进行心理治疗，结合警铃（叫醒）和药物疗法，但仍存在停药后易复发、药物不良反应较多等问题。根据《黄帝内经》中“膀胱不约为遗溺”“三焦者，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺”的说法，将遗尿的主要发病原因归为肾阳不足、肺脾气虚、湿热下注，其中肾阳不足为主要原因[5]，辨证多从虚、实、寒、热出发，治以温、补、清三法。遗尿多责之于肺、脾、肾、肝，肾阳不足，膀胱失于温煦，以温肾助阳治之；肺脾气虚，津液输布失常，治以补益肺脾；肝经湿热下注，以清热利湿治之；心肾不交，水液积聚膀胱，以清心火、壮肾阳、交通心肾为治法。如此，脏腑阴阳调和，疾病自愈。
1温肾助阳，培元固脬
《诸病源候论》曰：“肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”肾与膀胱相表里，水液有赖于肾阳蒸腾气化，肾气固摄水液协助膀胱开阖，若肾阳不足，膀胱失于温煦，固摄失常，小便自出。《金匮要略心典》云：“上焦之分，少阴主之，少阴虽为阴脏，而中有元阳，所以通经脏，行阴阳，司开阖者也。”也佐证了此观点。《黄帝内经》提到“虚则遗溺，遗溺则补之”“寒者热之”，故小儿肾气不足所致遗尿，治以温补之法。《医学心悟》曰：“温者，温其中也。脏受寒侵，必须温剂。”可选用金匮肾气丸温补元阳，培元固摄，其中熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓平补平泻，滋阴而不滋腻；桂枝、附子阴中求阳，阳得阴助，生生不息；再配伍菟丝子、牡蛎等药物补肾收涩，助益肾气固摄，水液得肾阳蒸化，遗尿自止。研究认为，金匮肾气丸能通过调节下丘脑-垂体-性腺轴中钙调蛋白（CaM）基因表达，升高睾酮（T）水平，降低雌二醇（E2）水平，从而逆转肾阳虚大鼠的病理状态[6]。陈宪忠[7]运用四君子汤合金匮肾气丸治疗小儿遗尿36例，有效率为91.67%。
2补益肺脾，益气升清
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液的生理代谢与肺、脾密切相关，脾将胃内津液散布于肺，肺气肃降，水液入三焦，下输膀胱；如此肾水上升，肺金下降，中州稳健，则小便排泄正常[8]。《金匮翼》指出：“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者。”《杂病源流犀烛》言：“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便之为变。”脾主运化水湿，今阳虚又失其命火之温，则水湿不运，聚而为水。结合“脾常不足，肺常不足，肾常虚”的生理特点，小儿脏腑功能仍稚嫩，一脏受邪易传变他脏，肺为气之主，脾为生气之源，故肺脾两脏易相互影响。从五行出发，肺为脾之子，脾虚易生痰湿，上困于肺，母病及子，致肺脾同病。五脏之中，肺属金，肾属水，二者为母子关系，金水相生，母病及子。肾为先天之本，脾为后天之本，后天不足易影响先天。根据中医的整体观念，五脏一体，各脏病变最终会相互影响。从病因病机推导治法，结合“虚则补之”，根据《灵枢·始终》言：“病在下者，高取之。”以整体观为前提，了解疾病的发生、发展过程，判断疾病的本质，从根本上解决疾病造成的问题。故肺脾气虚所致遗尿，治以补益肺脾。可选补中益气汤益气升清，其中黄芪重补益肺气，现代药理学研究证实，黄芪中的黄酮类成分具有抗氧化、抗癌、抗病毒、神经保护、降血糖等多种药理作用[9]，黄芪多糖能降低炎症递质白细胞介素-6(IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）/前列腺素E2等含量，从而发挥抗炎作用[10]。升麻、柴胡益气升阳，人参、炙甘草益气固脱，陈皮、白术健脾，当归养血和营，肺脾气足而水液归其通路，则小便调。汪宗扬等[11]采用补中益气汤加减治疗肺脾气虚型小儿遗尿症，效果显著。
3清热泻火，利湿止遗
《类证治裁·闭癃遗溺论治》说：“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也。”遗尿虽多责之于肺、脾、肾，但若肝经湿热下注，热迫膀胱仍能致遗尿。《医学心悟·遗尿》亦提及“火性急速，逼迫而遗”。虞抟在《医学正传·小儿科》中提到：“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎，故肺金受制无以平肝木，故肝常有余，脾常不足也。”小儿肝常有余，肺常不足，肝经循行经过膀胱，经络所过，主治所及；肾阴不足，根据五行相生理论，子病及母，肺脏受损，故肺金不能平肝木，肝疏泄失司，热邪随经络而下，入膀胱，逼迫水液而出。由于现代激素与抗生素的滥用，加上全球气候变暖，夏秋之季，天暑下迫，地湿上蒸，空气闷热潮湿，致使湿热下迫膀胱，发为遗尿。此证多见患儿梦中遗尿，夜寐不安，性情急躁，大便干结，目赤，舌红苔黄腻，脉弦数。《医学心悟》云：“清者，清其热也。脏腑有热，则清之。”故肝经湿热下注所致遗尿，治以清热利湿。如清泻肝胆火之龙胆泻肝汤，方中龙胆草清利肝经湿热，清泻肝胆实火；黄芩、栀子苦寒燥湿，泄热；泽泻、车前草、木通清热利小便，给邪以出路；生地黄、当归养血滋阴，使邪祛而阴不伤；柴胡引药入肝经，疏肝理气；甘草调和诸药。诸药合用，泻中有补，降中有升，疏导气机，邪祛则小便自调。现代药理学研究表明，龙胆泻肝汤可提高体内TCD4+细胞分数，降低CD8+细胞分数，增加脾指数，提高细胞免疫调节功能。俞大毛[12]分析龙胆泻肝汤具有双向调节作用，对肝经湿热所致尿频、遗尿均有一定疗效。
4交通心肾，安神固摄
《奇效良方·遗溺失禁》曰：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁。”心属火，心阳温通，与小肠相表里，小肠主液，受盛化物，泌别清浊，浊液归于膀胱；肾主水，肾阴凉润，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，水液出焉；心火亢盛，下移小肠，热迫液出，加之肾阴不能向上凉润心阳，水液积聚膀胱，小便自遗。《类证治裁·闭癃遗溺论治》云：“睡中自遗，幼稚多有，候其气壮乃固，或调补心肾自愈。”故治心肾不交所致遗尿，可滋肾阴，制约心阳，泻心火，温煦肾水，如此水火既济，君相安位，遗尿自止。可用交泰丸、导赤散合方，补、清二法结合，调和阴阳，心肾相交。交泰丸交通心肾，其有效成分盐酸小檗碱、桂皮醛和肉桂酸等通过对神经系统中枢的抑制作用，从而起到镇静催眠作用[13]。其中黄连泻心火，使心阳不亢，心神得安；肉桂辛热入肾，可引火归原，温阳益气，上济于心，两者寒热并用，水火既济。导赤散中生地黄入肾经，滋肾阴以制心火；木通、竹叶利小便，以泻心火；甘草调和诸药。王天峰[14]使用交泰丸、导赤散合方加减治疗心肾不交型小儿遗尿60例，临床有效率达91.7%。刘娟等[15]运用宁心醒神、补肾止遗法治疗小儿遗尿（心肾不交型）30例，总有效率为83.33%。
5小结
遗尿为小儿常见病，其病位在膀胱，多责之于肺、脾、肾，以虚证、寒证为多，加之平素乳食喂养失和、外感六淫、情志失调等，也可有肝经湿热等实证，不可以虚证一言以蔽之，须结合临床随证治之。除药物治疗外，穴位贴敷、针灸、推拿、家长引导等非药物治疗也不可或缺，尤其是家长的教育、引导，如《景岳全书·杂证谟·遗溺》中“其有小儿从幼不加检束，而纵肆常遗者……当责其神，非药所及”之说，好习惯是培养出来的，家长的教育和引导均与遗尿的治疗密不可分。因此，培养患儿养成良好的排尿习惯，并结合中医药治疗，医养结合，方可药到病除。
来源：中国民间疗法作者：王巧玲
成都中医药大学附属医院
