基于黄元御“培中气、重升降”思想探讨小儿疳证诊治

黄元御是清代著名医家,乾隆赞之“妙悟岐黄”,其主要代表作有《伤寒悬解》《长沙药解》《四圣心源》等医书11部,尤其是《四圣心源》,作为黄元御晚年代表作,对后世产生了深远的影响,黄元御书中虽并无小儿疳证的相关记载,然其学术思想却对疳证的治疗颇有助益,浅述如下。

培土建中为立命之本

黄元御对于中气的理解十分精辟,认为中气为人身之本,其象如枢轴,功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气,乃非阴非阳、非水非火、非燥非湿,阴阳匀平之气[1]。中气位居中正之位、二土之交,其升降左旋为脾、右转为胃,中气旺盛,则胃降而善纳,脾升而善磨,进而腐熟水谷、化生精微,可见中气升降功能是其他脏腑功能的根本。若中气衰则升降窒,黄元御谓之“肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病……四维之病,悉因于中气”[2]41,即强调百病皆因中气不运,升降反作而起,故临证重视培土建中,燮理气机升降,可谓匠心独具。

疳证为古代儿科四大证之一,多因饮食不节、喂养不当,或饮食不足、营养失调,导致脾胃受损,不能腐熟食物和运化水谷精微,四肢百骸失于濡养,渐至形体消瘦,气血津液亏损而成疳证,从而产生挑食、厌食,甚至拒食等症状[3]。若此时强迫病孩进食,则积滞更盛,病更难愈也。《医宗金鉴·幼科心法》即指出:“夫乳与食,小儿资以养生者也。胃主纳受,脾主运化,乳贵有时,食贵有节,可免积滞之患。若父母过爱,乳食无度,则宿滞不消而疾成矣”。由此可见,对于疳证虽不止乎脾胃,然亦不离乎脾胃,故治当重视培土建中之法,诚如黄元御所谓:“医家之药,首在中气……使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣”[2]42。

脾升胃降为不易之道

黄元御十分重视中气的升降功能,认为“脾升则肝肾亦升,故水木不郁;胃降则心肺亦降,故火金不滞。火降则水不下寒,水升则火不上热。平人下温而上清,以中气之善运”[2]41。强调了只有中气升降功能正常,脾胃才能健运,阴阳才能平衡,气机才能顺畅,人体才能不病。若中气升降失司,则阴阳颠倒,百病从生,黄元御称之“中气衰则升降窒而反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之生老病死,莫不由此”[2]42。

脾与胃,升降有序,纳化相依,燥湿相济,从而保证人体阳化有源,阴生有本,气血充盛,精神交泰。然小儿脾胃柔弱,六淫易侵,饮食易伤,故脾胃虚损、运化失司,乃小儿疳证病机转归的主要因素[4]。是以脾胃,贵在运其精微,化其水谷也,故欲补脾健胃者,旨在升脾降胃,即脾以清升为健,胃以浊降为补之理。恢复中气升降乃脾胃百疾亘古不变之道,疳证亦然,即当以培补中气,顺通气机为要,务使上下无碍,则运化自和,气血有源,阴阳调达。《活幼心书·疳证》:“大抵疳之为病,皆因过餐饮食,于脾家一脏,有积不治,传之余脏,而成五疳之候。若脾家病去,则余脏皆安,苟失其治,日久必有传变”。脾胃积滞,贵在升清降浊,如此方能未病先防,以绝转归五疳之候。

中气不运为疳证之源

黄元御认为:“胃阳右转而化气,气降则精生,阴化于阳也;脾阴左旋而生血,血升则神化,阳生于阴也……精血神气,实一物也,悉由于中气之变化耳”[2]50。其论阐明了中气乃气血生化之源及阴生于上、阳生于下的道理——即胃以纯阳而含阴气,有阴则降,浊阴下降,是以清虚而善容纳;脾以纯阴而含阳气,有阳则升,清阳上升,是以温暖而善消磨。所以水谷入胃,脾阳磨化,渣滓下传,而为粪溺,精华上奉,而变气血。可见,中气升降正常,则使五脏六腑、四肢百骸皆受其气血,从而发挥各自正常的生理功能。

疳证是由于饮食不节、喂养不当,或饮食不足、营养失调,或因多种疾病的影响,导致脾胃受损,气液耗伤而形成的一种小儿慢性病证,因其气血不足,病久累及他脏,从而出现诸多兼证,甚至导致阴竭阳脱,故被古代医生视为儿科的四大恶候之一。近年来,虽然人民的生活水平不断提高,小儿的营养状况大有改善,但由于家长过于溺爱或缺乏护理常识,导致饮食不节、喂养不当,过食肥甘厚味、生冷炙烤等品,使脾胃受伤,故小儿疳证仍屡有发生。对此,《小儿药证直诀·脉证治法》中指出:“疳皆脾胃病,亡津液之所作也”。《医宗金鉴·疳证总括》亦谓:“大人为痨小儿疳,乳食伤脾是病源”。中气不运、气血不足乃疳证之源。由此可见,当重视健运中气,以治其本。

补运兼施为用药之法

黄元御强调“医家之药,首在中气……中气在二土之交,土生于火而火死于水,火盛则土燥,水盛则土湿。泻水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣”[2]42。由此创制了“黄芽汤”,此方由人参、甘草、茯苓、干姜4味药物组成,方意“崇阳补火,培土泻水”,因黄元御将中气不运之由,责之于水寒土湿,故崇阳补火,则用参、姜;培土泻水,则用甘、苓。若心火上炎,慌悸烦乱,则加黄连、白芍以清心;肾水下寒,遗泄滑溏,则加附子、蜀椒以温肾;肝血左郁,凝涩不行,则加桂枝、牡丹皮以舒肝;肺气右滞,痞闷不通,则加陈皮、苦杏仁以理肺。此方补运兼施、四维兼顾,故临床用之效果非凡。

疳证的治疗原则总以顾护中气为本、恢复升降为要,即言治脾胃虚损之疾,不可一味拘泥于补,而当重在恢复其升降之能,如此气机转运,气血可充,阴阳可复也。若过用滋补,则邪滞难消,妄投温补,则精血暗耗。又小儿乃稚阴稚阳之体,染虚实夹杂之疾,临床选药亦不可过于峻猛,以免攻伐太过,耗夺元气也[5]。若病兼他脏,或因他脏之病累及脾胃时,又当圆机活法,不可拘守一方,此正黄元御所谓:“四维之病,另有专方,此四维之根本也”[2]42。

小结

黄氏开创了中气升降的理论先河,其释人之生理、病理及医理均以此为核心,故其学说应用于临床多有验效[6],被誉为“一代宗师”,但其学术思想在论治小儿疳证方面目前却鲜有学者研究。究其原因,可能与其注重扶阳抑阴及气机升降,用药稍显温燥有关,如用之不当,则有动气助热之弊,因此在一定程度上为人所诟病[7]。然而当下清热泻火之药大行其道,尤其小孩一有发热等病症,家长心急如焚,医者亦多予清热解毒之品或抗生素等性质寒凉之药,其副作用即多表现为脾胃阳气受损,纳运失常,从而加重患儿气机的壅滞。因此,临床辨证应用其顾护脾胃、重视升降的思想,可起到一定的指导及纠偏作用。

参考文献

[1]陈圣华,陈烨文,齐方洲.黄元御中气理论及其临床应用.中医杂志,2014,55(8):715

[2]清·黄元御.四圣心源.北京:中国医药科技出版社,2016

[3]沈建春,吕长云.小儿疳证成因特点浅析.辽宁中医杂志,2002,29(7):415

[4]陆木兴.脾以运为健,胃以通为补——在小儿疳证的临床应用.新中医,1988(5):29

[5]谢自成.小儿疳证从脾论治八法.四川中医,1987(11):11

[6]刘书坤,李志刚,林磊,等.黄元御“一气周流”理论的针灸临床探索.中华中医药杂志,2017,32(9):4061

[7]王正山,张其成.清代诸家驳黄元御医说举要.中华中医药杂志,2014,29(8):2408

李敬敬骆杰伟