八纲是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的总称，以之形成的八纲辨证是中医最基本的辨证论治方法。《景岳全书》云：“以表言之，则风寒暑湿火燥感于外是也，以里言之，则七情、劳欲、饮食伤于内者是也。”表里内外分论形成了中医三因发病观和外感、内伤疾病的分类。

表里的定义

表里可以分为部位之表里和气化之表里。部位之表里主要基于解剖学的定位，把最外层称之为表，如皮肤、毛发、官窍以及浅层的脉络、肌肉等，把躯干以内的五脏六腑以及骨骼、精髓以及深部的经脉称之为里。若以脏腑分论，则脏为里腑为表。气化之表里，是指气升降出入阻滞部位，为病因、病机之所在。部位之表里可以称为症状、标象，气化之表里可以称之为证候、本象。有时二者是重叠的、一致的，比如患者出现发热、恶寒、周身疼痛在表的症状，同时脉是浮紧的、舌是淡红润的，辨证为风寒在表，故采用麻黄汤一类的方剂来发汗祛邪。但很多情况下二者是不一致的，比如患者皮肤出现片状红疹、瘙痒、时溃破流出黄色分泌物，症状在表，但患者脉象沉滑数有力，舌质红，舌苔黄厚，辨证为湿热内蕴，气机郁滞在里，所以用大柴胡汤之类的方剂采用通下的办法以祛邪。

《医学心悟》中对于表里的综合描述为：“病之表里，全在发热与潮热、恶寒与恶热、头痛与腹痛、鼻塞与口燥、舌苔之有无、脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉息浮，此表也。假如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此为里也。”经方家常说有一分恶寒便有一分表证，以此来区分表里证，但有时患者始恶寒还未及服药，转瞬变为不恶寒反恶热的阳明状态，极具迷惑性。《伤寒论》曾记载这种现象：“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”区分气化表里的关键不在症状，而在脉诊。首先脉浮者在表，脉沉者在里；其次《伤寒论》曰：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。”患者脉象相对安静则不传，若脉象躁急则易出现化热入里，无论外感病早期还是热病后期均适用。笔者曾在呼吸科工作多年，一些长期不明原因发热、肺部感染等出现稽留热的患者，热退后脉象趋于安静，则可大致判断病情预后较好。

表里的转化

表里证的转化在外感病中表现最为突出，京城名医施今墨先生有“内有蓄热，易致外感”之论，有助于我们更好地理解表里、寒热、虚实的关系。传统认为反复感冒是由于体虚，所以部分医生动辄以玉屏风颗粒、参苏饮来预防，而内有湿热的人不服此药还罢，服用后反而出现咽痛、咳嗽，这就是不明寒热之机笼而统之所犯的错误。施今墨先生认为，内有蕴热的人原本脏腑之气就壅塞，一旦受寒，寒则气收，使壅塞的气机更加壅塞，则易化热，因此会反复的感冒。现代人体质不同于过去，古人物质匮乏，饮食粗简，脏腑之气比较轻灵，一旦受寒就是典型麻黄汤证，全身的表气首先壅塞，表现为发热、无汗、恶寒、头痛，这时甚至不用麻黄汤，多饮热水后出汗就会痊愈。而今天物质生活极大丰富，饮食不节导致腑气壅塞，一旦受寒，表不郁而里郁，容易出现反复感冒、咳嗽、扁桃体肿大、长期低热、肺炎等，服常规感冒药不效。施今墨先生告诫我们要注意解表与清里的比例，创三解七清、六解四清等法。

分清表里有利于了解气化升降出入阻滞的位置，从而采取因势利导的办法，顺应人体的大势就会事半功倍。《素问·阴阳应象大论》里说“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其栗悍者，按而收之，其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚。”《伤寒论》也反复提到“当先解表，表解乃可攻痞”“急当救表”“急当救里”“外证未解，不可下也，下之为逆”等治疗原则。邪在太阳时必然需要解表，过早的运用清下之法会引邪入里；而一旦进入阳明状态后必然是清下为主，如果再用辛温汗解，不但扬汤止沸其病不解，反而会造成火得风势，伤津动血。谈及表里就不得不提到半表半里，其出现在《伤寒论》中，大体说的是少阳病的一种状态，后世对半表半里的发挥也很多，此四字道不尽小柴胡汤之妙。近现代经方大家胡希恕先生将皮肤称为表，胃肠称为里，胃肠之外、皮肤之内的脏腑称之为半表半里，以此体现少阳范围之广。中医讲究因势利导，在表的阳气偏盛要汗而发之，在里的阳气偏盛要么吐、要么下，在里的阳气偏虚就当补，而经典的少阳病小柴胡汤证的状态为虚且郁，病不在表不可汗，病不实不能吐下，病不是纯虚不能纯补，治疗是在补益的基础上加轻苦微辛的药物疏通，以求“上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解”，称之为和法，有和解、调和的含义，故小柴胡汤也被称为“三禁汤”。

阴阳二气的交感互用是气化运动的根本机制，失衡的状态下会出现阳胜则热、阴胜则寒，进一步综合阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八个因素会出现四种不同的经典状态：阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。《内经》对其成因做出了解读，“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外”故阳虚则外寒。“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”故阴虚则内热。“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄腑不通，卫气不得泄越”故阳盛则外热。“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩”故阴盛则内寒。阴虚为少阳，为春；阳盛为太阳，为夏；阴盛为太阴，为秋；阳虚为少阴，为冬。这是为经典的四时模型，也是《伤寒论》六经病的雏形。阴阳虚实组成的阴虚、阳虚、阴盛、阳盛为证候的本质，表里寒热组成的表寒、表热、里寒、里热为证候的表现形式。

临证时首判八纲有助于认识患者气血格局，可以避免出现“虚虚实实”的方向性错误，同时，通过对八纲的定位、定性分析，有助于临证时快速选用合适的方剂，避免出现纯经验性用药，八纲辨证将辨证论治真正落在了实处，是构建科学而系统的中医辨证体系的基石。（甄维帅 山东省济南市历下区人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）