解析八纲辨证之表里辨证

发布时间:2021-06-10 08:54:32

八纲是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的总称,以之形成的八纲辨证是中医最基本的辨证论治方法。《景岳全书》云:“以表言之,则风寒暑湿火燥感于外是也,以里言之,则七情、劳欲、饮食伤于内者是也。”表里内外分论形成了中医三因发病观和外感、内伤疾病的分类。

表里的定义

表里可以分为部位之表里和气化之表里。部位之表里主要基于解剖学的定位,把最外层称之为表,如皮肤、毛发、官窍以及浅层的脉络、肌肉等,把躯干以内的五脏六腑以及骨骼、精髓以及深部的经脉称之为里。若以脏腑分论,则脏为里腑为表。气化之表里,是指气升降出入阻滞部位,为病因、病机之所在。部位之表里可以称为症状、标象,气化之表里可以称之为证候、本象。有时二者是重叠的、一致的,比如患者出现发热、恶寒、周身疼痛在表的症状,同时脉是浮紧的、舌是淡红润的,辨证为风寒在表,故采用麻黄汤一类的方剂来发汗祛邪。但很多情况下二者是不一致的,比如患者皮肤出现片状红疹、瘙痒、时溃破流出黄色分泌物,症状在表,但患者脉象沉滑数有力,舌质红,舌苔黄厚,辨证为湿热内蕴,气机郁滞在里,所以用大柴胡汤之类的方剂采用通下的办法以祛邪。

《医学心悟》中对于表里的综合描述为:“病之表里,全在发热与潮热、恶寒与恶热、头痛与腹痛、鼻塞与口燥、舌苔之有无、脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔,脉息浮,此表也。假如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此为里也。”经方家常说有一分恶寒便有一分表证,以此来区分表里证,但有时患者始恶寒还未及服药,转瞬变为不恶寒反恶热的阳明状态,极具迷惑性。《伤寒论》曾记载这种现象:“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”区分气化表里的关键不在症状,而在脉诊。首先脉浮者在表,脉沉者在里;其次《伤寒论》曰:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者为传也。”患者脉象相对安静则不传,若脉象躁急则易出现化热入里,无论外感病早期还是热病后期均适用。笔者曾在呼吸科工作多年,一些长期不明原因发热、肺部感染等出现稽留热的患者,热退后脉象趋于安静,则可大致判断病情预后较好。

表里的转化

表里证的转化在外感病中表现最为突出,京城名医施今墨先生有“内有蓄热,易致外感”之论,有助于我们更好地理解表里、寒热、虚实的关系。传统认为反复感冒是由于体虚,所以部分医生动辄以玉屏风颗粒、参苏饮来预防,而内有湿热的人不服此药还罢,服用后反而出现咽痛、咳嗽,这就是不明寒热之机笼而统之所犯的错误。施今墨先生认为,内有蕴热的人原本脏腑之气就壅塞,一旦受寒,寒则气收,使壅塞的气机更加壅塞,则易化热,因此会反复的感冒。现代人体质不同于过去,古人物质匮乏,饮食粗简,脏腑之气比较轻灵,一旦受寒就是典型麻黄汤证,全身的表气首先壅塞,表现为发热、无汗、恶寒、头痛,这时甚至不用麻黄汤,多饮热水后出汗就会痊愈。而今天物质生活极大丰富,饮食不节导致腑气壅塞,一旦受寒,表不郁而里郁,容易出现反复感冒、咳嗽、扁桃体肿大、长期低热、肺炎等,服常规感冒药不效。施今墨先生告诫我们要注意解表与清里的比例,创三解七清、六解四清等法。

分清表里有利于了解气化升降出入阻滞的位置,从而采取因势利导的办法,顺应人体的大势就会事半功倍。《素问·阴阳应象大论》里说“因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之……其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内。其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其栗悍者,按而收之,其实者,散而泻之。审其阴阳,以别柔刚。”《伤寒论》也反复提到“当先解表,表解乃可攻痞”“急当救表”“急当救里”“外证未解,不可下也,下之为逆”等治疗原则。邪在太阳时必然需要解表,过早的运用清下之法会引邪入里;而一旦进入阳明状态后必然是清下为主,如果再用辛温汗解,不但扬汤止沸其病不解,反而会造成火得风势,伤津动血。谈及表里就不得不提到半表半里,其出现在《伤寒论》中,大体说的是少阳病的一种状态,后世对半表半里的发挥也很多,此四字道不尽小柴胡汤之妙。近现代经方大家胡希恕先生将皮肤称为表,胃肠称为里,胃肠之外、皮肤之内的脏腑称之为半表半里,以此体现少阳范围之广。中医讲究因势利导,在表的阳气偏盛要汗而发之,在里的阳气偏盛要么吐、要么下,在里的阳气偏虚就当补,而经典的少阳病小柴胡汤证的状态为虚且郁,病不在表不可汗,病不实不能吐下,病不是纯虚不能纯补,治疗是在补益的基础上加轻苦微辛的药物疏通,以求“上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解”,称之为和法,有和解、调和的含义,故小柴胡汤也被称为“三禁汤”。

阴阳二气的交感互用是气化运动的根本机制,失衡的状态下会出现阳胜则热、阴胜则寒,进一步综合阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八个因素会出现四种不同的经典状态:阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。《内经》对其成因做出了解读,“阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间,今寒气在外,则上焦不通,上焦不通,则寒气独留于外”故阳虚则外寒。“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中”故阴虚则内热。“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄腑不通,卫气不得泄越”故阳盛则外热。“厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩”故阴盛则内寒。阴虚为少阳,为春;阳盛为太阳,为夏;阴盛为太阴,为秋;阳虚为少阴,为冬。这是为经典的四时模型,也是《伤寒论》六经病的雏形。阴阳虚实组成的阴虚、阳虚、阴盛、阳盛为证候的本质,表里寒热组成的表寒、表热、里寒、里热为证候的表现形式。

临证时首判八纲有助于认识患者气血格局,可以避免出现“虚虚实实”的方向性错误,同时,通过对八纲的定位、定性分析,有助于临证时快速选用合适的方剂,避免出现纯经验性用药,八纲辨证将辨证论治真正落在了实处,是构建科学而系统的中医辨证体系的基石。(甄维帅 山东省济南市历下区人民医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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