郝印卿评议银翘散方

发布时间:2022-04-04 11:29:26

•银翘散是吴鞠通《温病条辨》开篇第一方,称为“辛凉平剂”。其原方、加减及其方后自注内容颇为繁富。

•郝印卿既肯定了吴鞠通制银翘散方与加减应用奥妙之处,亦指出了其论述众多谬误,有利于准确掌握银翘散之要义,更好地指导临床实践。

业师郝印卿(1942—2022)对温病学颇多涉略,卓有体会。银翘散是吴鞠通《温病条辨》开篇第一方,称为“辛凉平剂”。其原方、加减及其方后自注内容颇为繁富。郝印卿认为吴氏所注,论述该方立法、配伍煎服法、寒温证治异同、评骘前贤学术得失等内容,有珠玉,亦有瑕疵,值得深入分析,以有效指导临证实践。兹将其对银翘散的认识阐述如下,以飨读者。

方义精辟 可师可法

银翘散方深合《内经》温热病治法大旨

银翘散的立方之旨,吴鞠通言:“本方谨遵《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘。热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦’之训。”郝印卿认为,吴鞠通“方论”明言银翘散制方谨遵经旨,颇得妙义。方以薄荷、牛蒡子辛凉,清疏宣散风温热邪;银花、连翘、竹叶苦寒,芦根甘寒,直接清解温热而保津液;桔梗、生甘草辛苦,清热利咽。最妙处考虑到性凉辛散药一般发散力量都比较缓弱,故又加入芥穗、淡豆豉两味辛温药补其不逮。如此相伍,寒凉得辛温,自无凉遏之弊;辛温得寒凉,亦无温燥助热、过汗伤阴、开门揖盗之虞。全方共奏轻可去实之功,因称辛凉平剂。

煎服法遵李东垣而妙义纷陈

银翘散煎服法,吴鞠通自谓是本于“普济消毒饮时时轻扬法”。郝印卿对此进一步追踪,考普济消毒饮首见于元代罗天益辑录整理的《东垣试效方》:“每服称五钱,水二钱,煎至一钱,去滓,稍加热时时服之。”郝印卿高度赞赏了吴鞠通根据银翘散主治功用需要,将之发挥为妙义纷陈的“时时轻扬法”。其一是“香气大出,即取服,勿过煮”,用意是只取诸药轻清之气,弃其重浊之味,达到“治上焦如羽,非轻不举”之效。其二是“病重者,约二时一服,日三服,夜一服。轻者,三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。”其认为药物之性轻扬,则作用时间不绵长,因此需要借助频服使药力接续,方能保证疗效。

笔者体会,吴鞠通的短煎频服法,施之于外感急性热病,确可取效迅速,可师可法。另外,现代改变剂型,将银翘散制成丸,亦违背了“时时轻扬法”的服法,作用大打折扣。对此,国医大师张学文说:“本症用丸药(特别是蜜丸),其作用远不如汤剂。有时往往按说明增加一倍量,疗效仍不理想,究其原因,一方面可能由于制药时蒸熬太过,其轻清辛散之力锐减,另一方面加蜜为丸,甘缓制约其疏散之性,这与吴鞠通制方原旨及煎服方法大相径庭。”(《当代名医临证精华·温病专辑》)

设法防温病传变,颇具苦心

叶天士在《温热论》中指出“温病则热变最速”。银翘散虽是针对风温初起证创制,但吴鞠通在方后又详列七项加减,多方设法御变,以供后学采择,灵活化裁,以应对病情的各种复杂变化。郝印卿对此深有体会,并妙语点评:1.胸膈满闷,是夹有湿邪,加藿香、郁金芳香化浊宣透,防其湿热相合,酿痰蒙蔽心包。此“护膻中也”,是防患于未然。2.温热病多发生在阴虚不足之体,而温热之邪又最喜伤阴,口渴是阴津虚耗之兆,加甘酸微苦的天花粉养阴生津,是救其萌芽。3.项肿咽痛乃邪热炽盛,加马勃、元参辛甘寒,增强桔、甘清热利咽,是增兵救援薄弱环节。4.血热上溢,灼伤鼻窍络脉而衄,减芥穗、豆豉辛温,恐其助邪使热势披猖;加白茅根、侧柏炭、栀子炭甘苦寒涩,凉血止血,是横江断流,截断病势发展。5.肺失清肃,上逆而咳者,加杏仁苦涩降逆,是调其本脏、伏其所主。6.热渐入里,病犹在肺,伤津劫液。肺为水之上源,下游已见小便短,色黄赤,先加生地、麦冬甘寒生津以救之;若仍遏制不住病情,再加知母、黄芩、栀子苦寒,合化阴气,治热淫所胜,挽其颓败。

游谈无根 不足为法

但吴鞠通对银翘散方论的阐述,亦有为文不谨,语涉疏漏之处,郝印卿认为应该辨正求是,避免误人,并列举其游谈无根、不足为法之处有四:

征引前贤文献态度不够严谨

著书立说,自然不免征引前人文献,作为自己立论的根据,证明个人学术观点渊源有自。郝印卿强调,征引文献时必须持忠实治学态度,实事求是,以便于他人覆案。而吴鞠通《温病条辨》银翘散方自注中征引了前人有关文献资料,但其学术态度却不够严谨,颇多错讹,大失原貌,前人多有指谪。例如:其言“按仲景《伤寒论》原文:‘太阳病,但恶热,不恶寒,而渴者,名曰温病,桂枝汤主之’。”因《伤寒论》中并无此文,亦无此旨,前人对此抨击颇烈。又如其批驳吴又可三消饮一方用药不当,凭空在方中添上芒硝,然后坐罪于吴又可。其文云:“其三消饮中加入大黄、芒硝,唯邪入阳明,气体稍壮者,幸得以下而解,或战汗而解。然往往成弱证,虚甚则死矣。”经核校《温疫论》原书,三消饮原方及加减法中均无加芒硝,同代医家叶霖即斥其“责非其责,殊属梦梦”。

郝印卿更指出吴鞠通所云本方“又宗喻嘉言芳香逐秽之说,用东垣清心凉膈散……”,是妄援喻嘉言芳香逐秽说与李东垣清心凉膈散法,为自己创制银翘散装点门楣。考喻嘉言芳香逐秽说出自《尚论篇·详论温疫以破惑》中,原文为:“未病前,预饮芳香正气药,则邪不能入,此为上也。邪既入,急以逐秽为第一义。”喻嘉言原文中并未具体说明当用何方何药,但寻常芳香逐秽(又称芳香辟秽)大致都是用藿香、佩兰、紫苏、白蔻仁、石菖蒲、白芷等,若以之和银翘散中方药对勘,毫不沾边。故郝印卿认为吴鞠通此处援引喻嘉言芳香逐秽说,只不过是为证明自己创制银翘散学有所本而已。至如清心凉膈散,遍考李东垣著作,未能查出。郝印卿治学严谨,不放过任何一个疑点,遂搜讨各种医著,发现王孟英《温热经纬·方论·五十二》有“清心凉膈散”,但上未冠“东垣”二字,其云:“清心凉膈散(一名桔梗汤)即凉膈散去硝黄加桔梗。”《温热经纬》刊行于1852年,《温病条辨》刊行于1813年,当然不可能是吴鞠通以上说法之所本。遗憾的是王孟英也未具体说明该方来源。郝印卿又根据王孟英所论上溯寻源,发现明代刘纯《玉机微义·卷二十七·喉痹》录有“拔萃桔梗汤”一方,药物也正是凉膈散(《太平惠民和剂局方》)去硝黄加桔梗。其云:“拔萃桔梗汤,治热肿喉搏,桔梗、甘草、连翅、栀子、薄荷、黄芩,上为㕮咀,入竹叶煎。”《拔萃》即元代杜思敬辑刊《济生拔萃》医学丛书之简称,顺此线索续考,终于在元代王好古《此事难知·卷上·加减凉膈退六经热》中查出:“易老法:凉膈散减大黄、芒硝加桔梗。同为舟楫之剂,浮而上之,治胸膈中与六经热。”王好古曾师李东垣,故其《此事难知》又名《东垣先生此事难知》,因而凉膈散去硝黄加桔梗渐被后世医家讹传作“东垣凉膈散”,方又见于《景岳全书·卷六十三·痘疹诠古方》中。

一个方名的称谓虽然无关宏旨,但郝印卿这种勇于探求真知的治学精神确值提倡和效法。他说:“吴氏自注将该方称东垣清心凉膈散,是别有所本还是自己杜撰?因资料不足,今尚无法断定。但这种轻率粗疏的学风,竟使历来评注《温病条辨》医家,对银翘散创制来路不能真正明其底里,以致无法对该方进一步作出中肯公允评价,不能不说是一缺憾。”

“温病自口鼻吸受而生”说法片面

吴鞠通在银翘散方论中为了证明“温病忌汗,汗之不唯不解,反生他患”,提出“病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也”。其在《温病条辨》中焦篇进一步提出了“温病由口鼻而入,鼻气通于肺……始上焦,终下焦”“伤寒由毛窍而入,温病由口鼻而入”。欲从传染途径的不同来区别伤寒和温病。这个论点发轫于吴又可《温疫论》,至吴鞠通而益以发挥,遂成定论。

郝印卿认为这一立说与临床事实不符,伤寒之邪可从口鼻而入,温热之邪亦可以从皮毛而入。强行人为地限定其传变途径,是不符合临床实际的,必然存在着不够全面的缺陷。因此自《温病条辨》问世后,就受到后世医家不断非议和抨击。如清代章虚谷《医门棒喝初集·评〈温病条辨〉》云:“盖风温为轻清之气,从皮毛、口鼻而入。”清末民初王松如《温病正宗》云:“按伤寒从毛窍而入,温病从口鼻而入,二语世莫不奉为定案矣。其实,二者亦皆互有,而总以毛窍入者为多。南人中焦湿热素盛,一感温邪,即表里合一,遂似全从口鼻而入,亦不察之甚也。”中医学家万友生《寒温统一论》也说:“强分伤寒从毛窍而入,温病从口鼻而入,则是不够全面的。”因此郝印卿明确地指出:“吴氏对寒温侵犯人体途径强行硬派,界划为二。证之临床,不合实情;衡之于理,经不住推敲,难以为法。”

温病“病在手经”语属夸诞

吴鞠通为了证明“温病忌汗”,又提出“盖病在手经,徒伤足太阳无益”作为证据。郝印卿持其此论和书中上焦篇第一、二条对勘。第一条曰:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有温疟。”第二条曰:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”“病在手经”显然是把九种温病都囊括在内了,从而也就错误地引申扩大了银翘散的主治病证范围。王孟英《温热经纬》责备云:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。嘻!岂其未读《内经》耶?伏气为病,自内而发。唯冬春风温、夏暍、秋燥皆始于上焦。若此等界限不清,而强欲划界以限病,未免动手即错矣。夫温热究三焦者,非谓病必上焦始,而渐及于中下也。伏气自内而发,则病起于下者有之。胃为藏垢纳污之所,湿温疫毒,病起于中者有之。暑邪挟湿者,亦犯中焦。又暑病属火,而心为火脏,同气相求,邪极易犯,虽始上焦,亦不能必其在手太阴一经也。”叶霖《评注温病条辨》更加严厉指出:“凡病温者,始于上焦,在手太阴,赅第一节之九种温病,皆当从手太阴治。真属医道罪人。”又云:“风温、温热、温疫、温毒、冬温初起,皆在手太阴乎?如此牵混,已属荒谬。”因此郝印卿认为,吴鞠通“病在手经”立说,非但不能正确阐明寒温异治原因,反而将九种温病病在何经何脏、银翘散主治何种病证都混淆了。

混温病瘟疫为一谈,误导后人

吴鞠通为突出银翘散是治温病初起之不二法门,不惜在自注中花费大段笔墨,驳议陶节庵、吴又可、喻嘉言、张路玉“用伤寒治法治温病之大错”。其中对吴又可所创达原饮贬斥尤甚,言吴又可“学未精纯,未足为法。至喻氏、张氏多以伤寒三阴经法治温病,其说亦非”,并主张以“纯然清肃上焦,不犯中下”的银翘散来替代达原饮。郝印卿认为,吴鞠通以其大段文字睥睨前贤,实则是他混温病、瘟疫概念治法为一谈。吴又可治温疫初起,邪伏募原而见脉数、发热、舌苔满布如积粉、胸闷等症,主以达原饮,并无不妥。并指出前贤对此多有精辟的论述,如章虚谷认为,温瘟有异,病机不同,一者邪犯肺卫,一则邪伏募原,治疗迥异。叶霖《评注温病条辨》亦说:“至于疫证,更不可与温热同治,当从吴又可、余师愚两家为正鹄。”郝印卿赞同章、叶之说,言:“吴鞠通混温病、瘟疫为一谈,可成定谳。我们无法也不必再为其开脱。如陆士谔《增评温病条辨》引沈辛甫语说‘鞠通混疫与温,实为无识’。”

从临床实际来看,外感热病,不论是温病还是瘟疫,初起发病,首先犯肺者有之,直犯募原者有之,病起中焦者有之,不可概认为始于上焦,在手太阴,从肺论治。如果见到白苔满布如积粉、胸膈闷、发热等脉证,用达原饮比银翘散有效。而吴鞠通所论,实有误导后人之嫌,因其不仅在理论上倡导,而且如此实践于临证。笔者阅览《吴鞠通医案·卷一·湿温》所载原文,发现本证显系湿温病邪阻募原,但观吴鞠通首诊所用药,乃是银翘散去竹叶加藿香叶、郁金、杏仁三味。其加减变化亦墨守银翘散加减原法:“胸膈闷者,加藿香三钱、郁金三钱,护膻中。”“咳者,加杏仁利肺气。”二诊时增加化邪法,去掉生甘草、牛蒡子、薄荷三味,加入青蒿、郁金化湿清热。三诊不得不改弦易辙,“议从湿温论治,用苦辛寒法”,勉从中焦论治,去豆豉、荆芥穗、桔梗、青蒿,加藿香、白蔻仁、茅术芳香化浊、燥湿理气,黄芩、黄连苦泄清热。但拘于温病“治上犯中,治中犯下”之戒和“凡病温者,始于上焦,在手太阴”“治上焦如羽,非轻不举”的原则,药法上始终不废银翘,胶柱鼓瑟,其效果自然可想而知。而吴鞠通不反省其辨证不精,用药不确,却归咎于“至重之温病”。至重之温病,用至轻之剂,病重药轻,难期病愈。不若投之达原饮,直抵募原,疏利透达,俾湿开热透。

实际上吴鞠通亦知银翘散用于邪伏募原之类的疾病,效果并不理想,其在银翘散方解中即说“今人亦间有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故。一见不效,遂改弦易辙,转去转远,即不更张,缓缓延至数日后,必成中下焦证矣。”

总之,郝印卿对银翘散的论述较为客观,既肯定了吴鞠通制方与加减应用奥妙之处,亦指出了其论述众多谬误,如此实事求是的分析,去芜取精,明辨其暇瑜而不可盲从,方有利于准确掌握银翘散之要义,更好地指导临床实践。(周益新 山西省大同新建康医院  贺千里 李伟峰 山西大同大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

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