小四五汤是小柴胡汤、四物汤、五苓散的合方，取各方名首字而得名。此方适应证很广，适用于气郁水停、痰湿瘀血所致多种疾病，笔者用于下肢骨折导致的以上证候，疗效良好。

方证分析

下肢骨折患者因骨折局部出血，加之手术继发性出血，导致“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，邪正相搏，互有进退，出现小柴胡汤证的一系列症状。气血运行不畅，导致局部或全身瘀血互阻，可用养血活血之四物汤治疗。患者因局部血肿压迫周围组织，导致气血运行不畅、津液循行受阻，出现局部组织肿胀、张力性水泡等，甚至引起四肢末梢循环障碍等并发症。用五苓散以温阳化气、利湿行水，从而达到利水消肿的效果。

上述3首方剂所治疗的病证，均与下肢骨折患者“外有余邪、瘀血互阻、毒邪蕴滞”的病机相吻合。尤其在骨折早期肿胀疼痛加剧时，及时使用本方治疗，可明显缩短肢体肿胀时间，可早日安排手术治疗，从而缩短患者住院时间；在手术治疗后，由于患者肢体肿胀明显，及时使用本方治疗，可明显减轻肢体肿胀，从而避免手术切口边缘皮肤及组织因张力过大导致坏死；对于手法复位外固定的患者，及时使用本方治疗，可减少早期及晚期并发症。

验案举例

张某，女，38岁，2022年10月初诊。患者因“车祸伤致右小腿下段剧烈疼痛活动受限2小时”入院，诊断为右胫腓骨下段骨折，入院后立即给予手法复位，持续右下肢跟骨牵引固定，拟待肿胀基本消退后择期手术治疗。第2天患者出现右小腿青紫肿胀加剧，局部出现张力性水泡，患肢趾端血运、感觉、反射均正常，出现胸胁苦满、不思饮食、往来寒热、小便频数且短涩疼痛等症状，尿常规检查未见异常。经服用非甾体类镇痛药物、活血止痛胶囊，以及接受膀胱灌洗等诸多治疗措施后，效果均不明显。舌苔淡白稍腻，舌边尖红，脉弦涩。笔者四诊合参，认为患者系骨折后气血虚弱，瘀血内停，气血津液循行受阻，加之精神刺激，导致邪气易侵，水液代谢失常，气血运行不畅，符合小四五汤辨证要点。治疗当解表退热、调气行水、益气养血、活血祛瘀，给予小四五汤随证加减：柴胡15g，黄芩10g，党参15g，法半夏12g，炙甘草5g，生姜5g，大枣4枚，猪苓5g，泽泻10g，白术30g，茯苓20g，桂枝9g，当归12g，熟地15g，川芎10g，桔梗4g，连翘20g。服用5剂后，患者自觉各种不适症状明显改善，右下肢肿胀明显消退，择期在腰麻下施行切开复位内固定术，术后使用抗生素24小时预防切口感染。上方去连翘，继续服用14剂后，切口愈合良好，肢体肿胀消退，局部皮下瘀血消退，收效满意。（杜志春  甘肃省平凉市泾川县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）