祝某，女，70岁，2024年4月16日初诊。主诉：心慌心悸10余天。患者10天前无明显诱因下出现心慌心悸。心肌酶谱及心电图未见异常，给予稳心颗粒口服未见明显好转，遂来诊。刻下：心慌心悸，轻微胸闷，时有胸痛，呼吸重，易惊吓，睡眠差，易醒，醒后不易再入睡，晨起口干口苦，脾气急，乏力，平时轻微出汗，大小便正常，纳一般，无明显怕冷怕热，舌淡，苔白腻，脉弦。《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是心悸亢进，或胸闷胸胀，口苦，易惊悸，睡眠差，夜梦多，易醒，乏力，便干，脉弦。本案患者心慌心悸，轻微胸闷，时有胸痛，呼吸重，易惊吓，睡眠差，易醒，醒后不易再入睡，晨起口干口苦，脾气急，乏力，脉弦，符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证。

处方：柴胡15g，黄芩12g，半夏12g，党参99，生龙骨30g，生牡蛎30g，桂枝12g，茯苓30g，酸枣仁10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚饭后半小时温服。

4月23日二诊：患者服药3剂后上述症状即感好转，目前已服用6剂，心慌心悸好转60%，余症状皆有明显好转，目前仍有下肢较为乏力，舌脉同前。效不更方，守原方加牛膝15g，继服7剂。

4月30日三诊：患者诉心慌心悸基本痊愈，偶发作轻度心慌，易惊吓、乏力好转70%，睡眠差好转80%，余症状基本消失。

随访1个月未见复发。

按 柴胡加龙骨牡蛎汤可看作小柴胡汤去甘草，加龙骨、铅丹、大黄、茯苓、桂枝、牡蛎六味而得之，小柴胡汤方下加减法中有“若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两”，可知茯苓主悸。太阳病误用下法伤及正气，使病邪内陷少阳，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见。邪陷少阳，经气郁滞，枢机不利则胸满；胆火上炎，兼胃热上蒸，心神被扰，则心慌心悸；少阳枢机不利，胆火内郁，决断失职，心神逆乱，故惊惕恐惧；三焦决渎失职，水道不畅，则可出现小便不利；邪气郁于半表半里，内外气机阻滞，阳气内郁而不得宣达，三阳经气不利，故一身尽重而不可转侧。本案患者心慌心悸，轻微胸闷，时有胸痛，呼吸重，易惊吓，睡眠差，易醒，醒后不易再入睡，晨起口干口苦，脾气急，乏力，脉弦，符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，故以小柴胡汤为底方和解少阳，祛半表半里之邪。桂枝、茯苓通阳利水，解表之邪，龙骨首载于《神农本草经》，“味甘，平、微寒，无毒。主心腹鬼疰，精物老魅……汗出，夜卧自惊。”牡蛎亦首载于《神农本草经》，“味咸，平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气”。此二者相使为用，主要起重镇安神之效，且笔者临床体会到生龙骨和生牡蛎组合效果更加。铅丹一药，主要取其镇静安神作用，但其有大毒故不用，笔者临床常用灵磁石代替，或直接加用酸枣仁养心安神，苔白腻患者一般不用大枣，大便正常者一般不用大黄或用少许熟大黄。最终，服柴胡加龙骨牡蛎汤6剂后症状大减。（董进军  上海市奉贤区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）