刘某，女，42岁，2023年9月16日初诊。主诉：无明显诱因全身散在红斑疹并瘙痒难耐1周，且遇热瘙痒加重。患者营养良好，肤白体丰，双上肢和上半身散在红色斑疹伴抓痕，双眼有神，表情丰富，焦虑面容，口唇红，舌胖大、边齿痕，舌根苔白腻罩黄，舌底瘀，脉弦滑。上腹部按压不适，脐周轻压痛，双下肢无水肿。发病以来饮食小便可，大便黏腻，睡眠欠佳，既往月经量少。无药物过敏史，末次月经为8月20日，经量一般。

辨证：痰湿兼杂证。

方用荆防柴归汤加减：荆芥穗15g，防风15g，北柴胡15g，黄芩10g，姜半夏10g，党参10g，干姜5g，大枣10g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，茯苓15g，白术15g，盐泽泻20g。3剂，每日1剂，分2次服。

9月19日二诊：诉瘙痒有所好转，但进食后上腹胀满明显，唇、舌尖红，舌质老，苔黄腻，有口气，心烦眠差，上腹部痞满不适。细问得知，皮疹多发腰部以上，双膝以下平素怕冷。细思此案应是寒热错杂的半夏泻心汤证，果断转方。方用半夏泻心汤加荆芥、防风、白鲜皮：白鲜皮20g，荆芥穗15g，防风15g，姜半夏15g，黄芩15g，黄连5g，党参15g，甘草10g，干姜5g。3剂，每日1剂，分2次服。

10月11日三诊：皮疹瘙痒明显好转，大便好转，按压心下痞满，叩诊鼓音。药已中病，效不更方，守上方加白术15g、枳壳20g，3剂。

2024年4月29日，刘某因尿频尿急来求诊，问及上次就诊的疗效时，告知早已痊愈。

按 此案初诊疗效不佳，是因受患者3月份曾服用过9剂柴归汤调理月经及失眠收效甚佳的影响，临证思维还是犯了先入为主的经验性错误，着实令医家汗颜。

柴归汤（《黄煌经方使用手册》）是全国名中医、国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人黄煌经验方，是小柴胡汤和当归芍药散的合方，也是和中有补、调气血、除寒热的体质调理方，柴归汤方人多为人瘦、肤黄、浮肿貌的“黄脸婆”。而刘某肤白体丰，大眼有神且表情丰富，显然是“半夏体质”。初诊服用柴归汤加味后，因热未除而痞更重。医界前辈常比喻，湿热之体热未除而用补药，则湿热二邪胶着难分犹如油入面，果然经验之谈也。

二诊细察体征病史，调整思路抓主症：“上热、中痞、下利、内烦”，方用半夏泻心汤加荆芥、防风、白鲜皮。半夏泻心汤是经典的胃肠病方，也可用于湿疹、皮炎等皮肤病伴睡眠障碍、焦虑不安、消化道症状明显者，黄煌在南京中医药大学国际经方学院特色教材《经方方证》中有详尽的阐述。荆、防二药为黄煌治疗皮肤瘙痒的常用药，功能解表透邪、消风止痒。白鲜皮可清热燥湿、祛风解毒，现代药理研究表明其有免疫抑制、抗变态反应和抗炎作用，为治疗皮肤病的要药。笔者借鉴上海市名中医、上海市中医医院主任医师沈丕安专著《中药药理与临床应用》的经验，白鲜皮安全无毒且用量宜大，笔者常验之临床，疗效确切。

三诊加白术、枳壳，有合枳术汤之意，治疗湿证佐加醒脾理气之药是参照国医大师、中国中医科学院主任医师路志正治疗湿病之体会，详见其专著《中医湿病证治学》。理气药可以起到宣肺气、醒脾运、畅三焦之功，可助攻他药发力，可理解为化学反应之催化剂，作用不可轻视。

此案虽病因不甚明确，病机更是错综复杂，但以黄煌“方-病-人”诊疗思维分析，一手抓人，一手抓病；方人为“火半夏人”，方证表现也是“半夏泻心汤证综合征”类病，再佐加专药标本兼顾，切实做到方证相应，故疗效满意。（郭心涛  广东省东莞市大岭山镇社区卫生服务中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）