辨证论治的具体实施是“异病同治”与“同病异治”，其中“异病同治”尤为重要。所谓“异病同治”，即所患疾病不同，而所呈现之证候性质相同，故可予一方治之。今选名家经方“异病同治”案例四则，并加以解析，以飨读者。

桂枝汤证

伤风

杨姓，男，某年夏，先其畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，遂睡。夜半觉冷，覆被再睡，其冷不减，反甚。次日头汗出，周身汗不多，予桂枝汤。桂枝三钱，白芍三钱，甘草一钱，生姜三片，大枣三枚。次日，未复诊。后以他病来乞治，曰：前次服药后，汗出不多，病遂告愈。

月事后胃肠虚弱

王姓，女，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减，此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤和之。桂枝三钱，白芍三钱酒炒，炙甘草三钱，生姜三片，大枣十二枚。

王某服后不汗出，“但觉周身温暖而已”。

脑疽

老妇，患脑疽病。周围蔓延，其径近尺许。启其所盖膏药，则热气蒸蒸上冒，头项不能转侧。治疗三日不见大效。第四日，天色已晚，患者仍伏被中，不肯出，询其故，侍者曰：“每日此时恶寒、发热、汗出。”予桂枝汤：桂枝五分，芍药一钱，加姜草枣“轻剂投之”。次日，病大减。遂逐日增减药量，至桂枝三钱，芍药五钱，余三味如旧，数日后竟告痊愈。

（以上验案摘选自曹颖甫《经方实验录》中国中医药出版社，2014.10）

按 《伤寒论》12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”此条说明桂枝汤证的病机是营卫不和，故治疗重点在于调和营卫，若使营卫功能协调，则诸证自除。

杨男所患，卧处当风，风邪袭表，显系肌表营卫失和，故取桂枝汤治之，服药一剂，“汗出不多，病遂告愈”。

王女所患，月事后时微恶寒，背部为甚，饮食少，诊为“胃肠虚弱”。曹氏云：“盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴。”治太阳者，调和营卫也；治太阴者，调和脾胃也。并云：“桂枝汤功能促进血运，温和脾胃也。”此例因脾胃生化气血不足，“血运迟滞”，故取桂枝振奋脾阳，芍药滋养胃阴，生姜佐桂枝以扶阳，大枣佐芍药以营阴，甘草调和中气。方证对应，故效如桴鼓。

老妇所患脑疽，又称对口，即蜂窝组织炎，属危重病候，桂枝汤何能治愈？曹氏从“每日此时（傍晚）恶寒发热汗出”悟道“此为啬啬恶寒，翕翕发热之桂枝汤证”，遂用桂枝汤治愈。曹氏年少时，目睹有位中医罹染脑疽，自用轻剂桂枝汤（桂枝用四分）三剂而愈。他还引用丁甘仁的话：“脑疽属太阳，发背属太阳合少阴。二证妄投凉药必死。”丁氏所言对治疗脑疽颇多启发性。

真武汤证

虚寒气喘

张仁华，男，48岁。自幼有咳喘顽疾，每值隆冬辄发。今冬感寒增剧，咳嗽喘急，短气痞闷，腹下悸动，气恒自少腹上冲心，倚息不得卧。医认为脾肺虚寒，疏桂苓甘味姜辛汤，服五剂无变化。又更苓桂术甘汤加味，仍无效。经治月余，身体日虚，延余诊治。其人消瘦，手足清冷，咳喘不得卧，痰多气促，声低息短，能坐不能起，起则振振欲擗地，幸神志清明，食粥半盂，胃气尚存。前医用苓桂诸汤，皆从脾肺着眼，唯于肾脏尚欠顾及。虽肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾司蒸化，实居于首要地位。乃将真武汤加重分量。

茯苓八钱，白术五钱，乌附三钱，生姜、芍药各四钱。另用都气丸六钱，分两次吞服。

进五剂，病如故。又忆黑锡丹大温脾肾，镇纳元阳，为虚寒喘促之圣药。故再以真武汤改配黑锡丹，每次三钱，日进两剂，当晚喘减气平。次日脉起有力，喘咳大减。嘱原药再进，持续半月，诸症皆退，精神转好。

阳虚自汗

申瑞林久病之后，体虚不慎风寒，又染外感。前医竟用麻黄汤发汗，因之大汗不止，头晕目眩，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便难，肢微拘急，呈症甚危。余见其人神志尚清明，脉现细微，汗淋漓未休，此由峻发之后，卫气不固，津液大伤，肾气亏竭而小便难，血不营筋而肢拘急，阳虚则水气泛逆，冲激于上，故振振而眩仆，是一派阳虚真武汤证，为水逆之重者。应大剂量以进。

附子五钱，白术、白芍各四钱，茯苓八钱，生姜五钱。

并用五倍子研末，醋拌成饼，敷贴脐孔，布条捆扎，又用温粉扑身。

连进三剂，汗渐止，再三剂，不特汗全收，即眩晕拘急尿难诸候，亦均消失。

（以上验案摘选自赵守真《治验回忆录》人民卫生出版社，1963.12）

按 真武汤证在《伤寒论》中有两处，一是太阳病篇82条，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”；二是少阴病篇316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。就经脉而言，太阳与少阴相表里，太阳之里即是少阴，少阴之表即是太阳。真武汤为少阴经病之主方，乃回阳去水之重剂。真武汤证所以出现在太阳经脉，是由少阴经阳虚所致，故亦可用真武汤治之。方以附子壮元阳以消阴翳，茯苓与白术补脾利水以伐肾邪；生姜温散肌肤之水，尤妙在佐以芍药之酸收，亟敛阳气归根于阴，即“补阳必须兼和阴”。此方对于阳虚引起的气喘证及水泛证等，均有良好效果。

本文所述虚寒气喘案，有明显的阳虚证候，如“手足清冷，咳喘不得卧，痰多气促，声低息短，能坐不能起，起则振振欲擗地”等；阳虚自汗案，则有大汗之后“头晕目眩，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便难，肢微拘急”等。特别是“振振欲擗（仆）地”，是真武汤证特有的水逆之重症，故均可用真武汤治之。唯一不同的是“虚寒气喘”加用了黑锡丹，黑锡丹（出自《太平惠民和剂局方》）为温阳逐寒剂，是治疗元阳久冷、上实下虚、咳喘滑泻之良药；“阳虚汗出”加用了五倍子敷脐贴，五倍子为收敛剂，用之敷脐具有止汗、止泻、止溺等功效。虽然加用了黑锡丹与五倍子，但其治疗作用主要是真武汤的温阳化饮与温阳护卫。

猪苓汤证

少阴阴虚热与水结（结核性心包积液）

刘某，男，64岁。患者发热38.8℃，心悸，胸满憋气。经北京某大医院确诊为“结核性心包积液”。周身浮肿，小便不利，虽服用利尿剂，仍涓滴不利。听诊：心音遥远，叩诊：心浊音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗，并输入“白蛋白”。经治两周有余，发热与水肿稍有减轻，唯心包积液反有增无减。虽经穿刺抽液急救，但积液随抽随涨，病情逐渐加重。医院已下病危通知书。此时延请刘老诊治。

其证低热不退，心悸胸满，小便不利，口渴欲饮，咳嗽泛恶，不欲饮食，心烦眠少，脉来弦细而数，舌红少苔。刘老依据舌红、脉细、心烦、尿少等特点。以及咳、呕、渴、肿的发病规律，辨为少阴阴虚、热与水结证。治以养阴清热、利水疏结之法，乃用猪苓汤。

猪苓20克，茯苓30克，泽泻20克，阿胶12克（烊化），滑石16克。

服至三剂，小便畅利，势如澍水，而心胸悸、满、闷憋等症，爽然而愈。刘老认为，方已中鹄，不事更改，守方再进，服至二十余日后，经检查：心包积液完全消尽，血压120/75㎜Hg，心率70次/分，心音正常，水肿消退，病愈出院。

经行泄泻

马某，女，42岁。罹患经行泄泻数年，多方调治不愈。平日大便正常，唯每次行经，便作泄泻，便如稀水。口干而渴，小溲窘迫，夜不得寐，寐则梦多，两腿沉重如铅。本次月经来潮量多，夹有血块。舌红苔白，脉来弦细。辨为阴虚生热，热与水结，代谢失序，水液下迫大肠而作泻。法当育阴、清热、利水。疏猪苓汤治之。

猪苓20克，茯苓30克，阿胶10克（烊化），泽泻20克，滑石16克。

服三剂，泄泻即止，小便自利，诸症随之而愈。

（以上验案摘选自陈明等《刘渡舟临证验案精选》学苑出版社，2021.7）

按 猪苓汤见于《伤寒论》阳明、少阴两篇。阳明篇223条云：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”少阴篇319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”一治脉浮发热，渴而小便不利；一治下利咳而呕渴，心烦不得眠。说明猪苓汤证有热有水，且又有阴虚之象。故其治法当清热、利水、育阴并施。结核性心包积液虽然病在心包，但其表现却有发热，小便不利，口渴，脉细、舌红等特点，符合热与水结夹阴虚之证；经行泄泻虽为经期病变，但其表现却有口渴、小便不利、脉细等阴虚水热互结之候。少阴主水，维系心肾；少阴阴虚，阴虚生热，水与热结；上凌心包形成积液，下趋大肠则生泄泻，而津不上乘则口渴。病在水与热结夹阴虚，水与热结是证候的要害，水不行则热不散，故行水为要，水行则热散，不清热而热自解。故方取猪苓、泽泻、茯苓、滑石四味专力行水，以冀水速行散，兼用阿胶滋阴补虚，拟成一首行水而不伤阴，滋阴而不留水的良方。正如岳美中先生所言：“猪苓汤能疏泄湿浊之气而不留其瘀滞，亦能滋润其真阴而不虑其枯燥”。（岳美中《岳美中医案集》）此猪苓汤方药之真谛也。

桂枝芍药知母汤证

痰火脚

刘某，男，58岁。嗜酒达40余年。于1961年春患左脚肿痛，由趾至跗，渐至踝胫，不能下地。经多医治疗无效，坐卧床笫，痛苦难言。刻诊：脚肿如脱，从脚到踝胫以上，已肿腐流黄水，俗称“痰火脚”。脉浮数而濡，舌质红、苔白中夹黄而厚腻，乃痰火风湿之明证。予桂枝芍药知母汤治之。

桂枝10克，白芍18克，附片12克（先煎1小时），知母24克，白术15克，麻黄6克，防风12克，生姜15克。

时值初夏，天气炎热。唯恐患者畏惧姜、桂、麻、附之辛热，再三叮嘱：“你这个病如不用此法，恐难取速效。”病人说：“我以前从未吃过这类药……盛夏而敢用此温热重剂，可谓别开生面，一定有你的见解，我病困若此，姑尝试之！”

此后，未再应诊。秋后病人来馆学习，问之：“你那痰火脚咋个好的？”答之：“就是你给我医好的嘛！”医者摇头说：“你怕不敢吃我那个药嘛！”他再三申辩说：“我试倒试倒的吃，越吃肿越消，痛越减，一剂一剂地吃下去，越吃越好，连吃十多剂，肿消痛去，渐至干痂脱壳，从未敷过任何药，也未吃过其他任何人的药。”此后，他身体健康，从未复发。

风心病水臌危症

何某，女，25岁。患风湿性心脏病4年。通身肿胀，腹大如箕，胸下及脐各有一包如拳大，腿脚肿大不能穿棉裤，头面俱肿，上眼皮各有水珠一枚，如手电筒灯泡大，小便点滴俱无，气喘胀急，已十余日不思饮食。早已备好棺材，唯等死而已。

1955年4月下旬为其诊视。舌上薄白苔，两手脉浮大滑数，知其忧有生机。因病势危急，立即处方如下。

桂枝10克，白芍18克，麻黄6克，防风12克，白术15克，附片10克（先煎1小时），知母18克，生姜15克。

其丈夫系中药学徒出身。说道：“我爱人病经4年，久治无效。曾用五皮饮、胃苓汤、四苓汤、八正散、舟车丸、疏凿饮之类，百无一效，从未见姜、桂、附，又加麻黄同时并用。”经服用一剂，小便通利，辘辘有声。药已奏效，全家高兴。再煎服一剂，不分昼夜，每2小时给服一次。如此服用三剂，翌晨7时，其丈夫叩门云：“病已大松了。”“全身肿胀大消，尤其腿脚消的最快，已能穿棉裤。”而病人父亲见其头面肿势很凶，认为上肿属风寒，宜发汗，用三拗汤一剂。

第三日清晨，病人说：“服药后，大汗如雨。”头面肿胀全消，上眼皮的“电灯泡”已经消失。嘱她仍用前方（真武汤）合三拗汤共煎服。

第四日来诊，见其面、脚、手肿胀大消，唯腹仍胀大，更换处方，嘱连服2剂。白术31克，白芍31克，茯苓31克，生姜31克，防己15克，木通15克，椒目31克，附片31克（先煎1小时）。

第六日腹胀大松，胸下和脐右包块已消尽，胃口大开，将白术增至62克，连服5剂，通身肿胀全消，用大碗吃饭，已能端大脚盆在街门口洗衣了。

（以上验案摘选自刘梓衡《刘梓衡临证经验回忆录》人民军医出版社，2012.8）

按 桂枝芍药知母汤证见于《金匮要略·中风历节病》篇，云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”可见原方旨在治疗肢节疼痛，即顽固性痹症。

“痰火脚”与内伤痰火不同，刘氏云：“痰火脚，乃风、寒、湿、热四者合而成病，特点为脓毒肿痛，既不同于一般痹症，又不同于痈疮。”而桂枝芍药知母汤所治之“脚肿如脱”，正与“痰火脚”合拍。方中之知母具有清热消肿止痛之效，《神农本草经》言及：“知母气味苦寒无毒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”所主“肢体浮肿，下水”等，正为“痰火脚”所需之功效。刘氏对于关节炎、肿胀病、脓肿疮痈等，凡宜于用桂枝芍药知母汤者，大多数服药后即小便通畅，肿痛俱减，往往获得奇效。

历代医家用来治疗痹症的主方，刘梓衡家族用来治疗风心病，这是非常独特的经验。刘云：“我家祖和父辈借以治水肿症，通身肿胀，宜汗利兼施者，往往有效。”并认为，“此方乃回阳救绝之法，并非专门辛温发汗之剂”。

桂枝芍药知母汤所以能治疗风心病，在于其回阳救逆行水之力。桂枝行阳，芍药、知母养阴，加用附子温通下焦之阳，白术温通中焦之阳，麻黄、生姜温通上焦之阳，更有防风顾护腠理，全方寒热辛苦并用，各当其所。故可以祛风湿疗顽痹，又可以温阳养阴疗心疾。若剖析其方药，实含真武汤之意。刘氏云，“对此证，即加茯苓，套成真武汤，温阳利水，加重汗利并施，目的在于使周身水气不得单从汗出，乃气行水自行，导引其从小便出，更不怕大汗虚脱”。（毛德西  河南省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）