郁证失眠，是临床中常见的失眠共病类型，兼具脑病神经症状以及心身症状。失眠，即反复经常性的睡眠减少，属于生理、心理疾病，临床主要表现为入睡困难、睡眠维持困难、睡眠质量下降、总睡眠时间缩短、日间功能障碍等。郁证是指脏腑气血失和引起病邪郁滞、瘀结、壅遏的一组疾病，狭义郁证即因情志拂郁、气机失和为主要病机所导致的病证，郁证临床常表现为情绪障碍，如焦虑、抑郁状态，以悒悒不快为典型特征。《细胞与分子医学杂志》（JournalofCellularandMolecularMedicine）2019年4月发布了一篇关于睡眠障碍中的抑郁的文章，指出约90%的抑郁症患者兼有失眠，失眠不仅是抑郁症的前驱表现，而且是抑郁症的独立危险因素，二者除具有因果关系，还具有复杂的双向联系。目前西医临床常运用苯二氮卓类等镇静抗抑郁药治疗失眠，但随着用药的延时、增量，耐药性及风险性也逐渐增加。

郁证失眠好发于更年期、老年期、学业工作压力繁重人群，尤其以女性患者常见。该病病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，气郁贯穿病程始终。气郁多由患者自身气血阴阳的变化或者周围环境因素导致。临床常表现为悲伤不乐、呵欠频频；或咽中如有炙脔、如有棉絮、如有虫扰；或神思恍惚、昏昏默默；或肢体重滞、倦怠乏力、忧闷不乐；亦或卑微恐惧、纳差、神色迷惘等症状。根据其临床特征，郁证可分显性、隐性两类，显性郁证具有典型的情志变化诱因，隐性郁证具有有郁证倾向的气质禀赋、人格特征或相关躯体化症状，症候表现隐匿难察。现将笔者治疗郁证失眠验案一则整理如下。

张某，女，59岁，2023年12月19日初诊。主诉：失眠、心悸、焦虑、抑郁多年。患者因家庭关系不和，情绪抑郁多变，脾气急躁，易激惹，疑虑重重，甚则多次有自杀倾向。纳差，口干口苦甚，心悸甚，尤以夜间明显，自汗，大便秘结，夜尿频。已绝经，绝经年龄不详。舌形尖，舌尖红，苔黄白厚腻，因远程未脉诊。

辨病：不寐、郁证。

辨证：肝郁化火，心神不宁。

治法：疏肝清火，宁心安神。

方用酸枣仁汤、柴胡疏肝散、百合地黄汤、栀子豉汤、桂甘龙牡汤加减：川芎10g，知母10g，茯神15g，炒酸枣仁（打碎）30g，柴胡9g，麸炒枳壳10g，醋香附10g，炒白芍10g，百合20g，生地黄30g，煅牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，炒栀子10g，淡豆豉15g，焦神曲10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，分3次服。

2024年1月9日二诊：患者诉自行按照2日1剂服用上方，现余1剂未服。服用1剂后感觉睡觉较前踏实，白天亦思睡，现在睡眠、精神状态明显好转。但仍心悸甚，纳差，口干口苦，大便干结，偶有夜尿。舌同前，脉未诊。守上方将桂枝加至15g，焦神曲加至20g，加牡丹皮10g、法半夏10g、陈皮10g。炒酸枣仁打碎，单独另包，加入晚上需服用的药液，煎煮半小时后服用。7剂，日1剂，分3次服。

2月15日三诊：患者心悸、失眠好转，口干缓解，但近期因家庭矛盾导致失眠复发，彻夜难眠，郁郁寡欢，心悸胸闷。舌同前，脉未诊。守二诊方将百合加至30g，改炒栀子10g为栀子10g，加炙黄芪30g、肉桂3g，桂枝减至10g。炒酸枣仁减至15g，打碎另包，加入晚上需服用的药液，煎煮半小时后服用。7剂，日1剂，分3次服。

后续治月余，虽期间有情绪波动导致不适复作，但整体程度较前明显减轻，尚可自行调节恢复。

按 本案患者有具体、典型的情志诱发因素，常年的负面情绪刺激导致焦虑抑郁、心神不宁，出现失眠、心悸。根据其症候特点，结合舌象，辨证为肝郁化火、心神不宁，治以疏肝清火，宁心安神。因患者畏苦，遂处以酸枣仁汤、柴胡疏肝散、百合地黄汤、栀子豉汤、桂甘龙牡汤加减。目前药材市场龙骨的伪品较多，价格昂贵却难以达到理想疗效，遂重用煅牡蛎一味。初诊酸枣仁的服用方法为日煎，分三次服，虽睡眠改善，但日间出现思睡现象，遂在二诊之后减量、打粉、晚煎内服。近年来酸枣仁价格攀升，故采用煮散方式，一方面可节约药材，减轻患者经济负担；另一方面可增加药效溶出率，提升疗效。改日煎三服为晚煎内服，意在功专安眠，防止出现日间思睡的症状。

笔者曾在门诊遇见一例年轻的郁证失眠女患者，常年借助安眠药、抗焦虑药物入睡，但仍反复失眠、焦虑烦躁。患者分享了一则有趣的经历，多年失眠焦虑的她曾在一次旅行中“治好了”失眠，因为旅游地信号不佳，无法使用通讯设备与外界联系，所以在旅游的一周内她没有接到任何有关工作的讯息，自诉“甜甜地睡了一个星期，每晚睡得都很香，也没有吃安眠药”，但旅游回来投入工作后，失眠焦虑复作，遂前来求诊于中医。

郁证失眠“三分需药治，七分靠情治”。学习、工作、家庭、人际关系等精神压力影响日益凸显，精神内耗现象日渐普遍。无论是抗焦虑、抗抑郁、镇静安神的西药还是中药都是外源性的辅助治疗，减少精神内耗，建立积极的、对环境的高适应性心态才是主要的治疗手段。（张磊  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）