依据腹诊辨证使用桃核承气汤

发布时间:2024-03-15 10:39:13

笔者跟随内蒙古自治区名中医田雨青先生学习腹诊后,重新认识了腹证。《伤寒论》第106条言:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”笔者未跟师前将“少腹急结”仅理解为患者有少腹部疼痛、胀满、拘急不舒甚至硬痛拒按或痛苦不可名状的自觉症状。跟师学习后,笔者认识到腹诊在临证中非常重要,腹证不仅是患者的自觉症状,也是他觉症状,并且更加客观、真实。《伤寒派腹诊·腹候篇》载:“少腹急结者,少腹拘结而急痛也。如拘挛状然也,按之则必痛也。或有痛挛于腰脚者也,桃核承气汤主之。”《中医腹诊学》载:“结证是邪气凝结于内,或气血瘀滞结块,聚结不散,自觉局部结胀不通,疼痛不移,按之痛或不可近手,腹肌紧张、挛急,触之如条索状。”“若触之少腹左侧如条索状,用手指尖轻轻地快速从脐旁向左髂窝擦过,患者突然感到疼痛而曲膝,或紧皱眉尖,是少腹急结之证。”“少腹急结”为腹诊的他觉症状。

田雨青综合各家说法,将“少腹急结”的具体腹证总结为:“脐左旁、左少腹压痛,按之有结,重按痛甚,痛而上引。”(《经方治大病实录:危急重症诊疗五十年》)“少腹急结”是桃核承气汤的主证,也是其腹证,即脐旁或左少腹部压痛明显,压痛向上或向外放射。

依腹证直接选方用药,简单有效,易掌握。现将笔者在跟师学习后辨证使用桃核承气汤的验案分享如下。

余某,女,59岁,2022年5月16日初诊。刻下:胸闷、心慌1周,口干苦,腹胀,嗳气,心烦,焦虑,大便干,小便利,上午九时多头晕,肢体乏力。家属及本人疑心其患重病,2021年3月2日曾在医院心内科住院治疗,经检查后,诊断为心脏神经官能症。查胸部CT:双肺多发肺结节,较前未见明显变化,建议年度复查。舌淡,尖红,有裂纹,苔黄白厚腻,脉左沉滑,右弦滑,腹力4/5级,上腹、脐中压痛甚,左少腹压痛甚,向外放射,右少腹压痛。

诊断:阳明病。

方用桃核承气汤:桂枝10g,大黄20g,桃仁10g,芒硝10g,炙甘草10g。3剂,日1剂,分3次空腹服。

5月20日复诊:患者服药后每日大便5~6次,胸闷、口干苦、头晕程度均较前减轻,自觉腹部松软,心情转佳。舌淡,尖红,有裂纹,苔白腻干,脉左弦紧,右弦滑,腹力4/5级,上腹、脐中压痛甚,左少腹压痛减轻,向外放射,右少腹压痛。守前方继服3剂。服药后患者喜笑颜开,说“我现在全好了,没想到中医这么神奇,六服药,二十多块钱,六天,我的病就好了!”

跟师前遇此类案例,笔者通常选用脏腑辨证。“胸闷,腹胀,心烦,焦虑”“舌淡,尖红”“脉弦滑”属肝郁气滞,“口干苦,大便干”为肝郁化火,火性炎上,熏蒸口舌则出现口干苦,火热蕴结肠道,灼烧津液则致大便干。然“头晕,肢体乏力”却有类似“虚”的表现。此时,笔者多会纠结是否存在气血不足的情况,可能会告诉患者要分几次来解决问题。跟师学习后,笔者必腹诊,依据腹诊选方。“腹力4/5级,上腹、脐中压痛甚”,有大柴胡汤、当归芍药散腹证,但“上腹压痛、左少腹压痛甚,向右放射”为桃核承气汤主证,跟随田雨青临证时,他常告诉我们,“腹证也要分主次,抓主证”。故依据腹证给予桃核承气汤原方。临证时笔者心中思虑,“胸闷,腹胀,焦虑”为实证,“心烦,口干苦,大便干”为热证,选用逐瘀泻热的桃核承气汤应该对症,而“头晕,乏力”应该是田雨青常说的因瘀致气血失调而表现出来的假“虚”,患者用药后的反馈也证实了当时的猜测。

依据腹诊结合患者病症选用经方可以让医生更加客观的辨证选方,减少了辨证中医生的主观臆想,提高了辨证的准确度。(王静 罗强 聂慧 田雨青  内蒙古自治区乌海市蒙医中医医院田雨青工作室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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