流行性感冒医案选释

发布时间:2024-01-04 11:19:59

流行性感冒(简称流感)以高热、身痛、咳嗽为主症,或有汗,或无汗,具有传染性,四时皆有,尤好发于冬、春二季。现代医学认为,流感是流感病毒引起的急性呼吸道传染病,中医则将其归属于“时行感冒”“四时温病”的范畴。前人的证治经验可从各家医案的“外感门”“温病门”求之。兹择录数案(包括原书的按语)试加评述,以见证治梗概,冀为今日临证之一助。

案一

本案选自尤在泾《静香楼医案·外感门》。

风温挟痰,留滞上焦,辛凉解散,原为合法,时至自解,不足忧也。

牛蒡 连翘 薄荷 川贝 豆豉 杏仁 桔梗 葱白

诒(柳宝诒)按:此风温初起之方。

邓(邓养初)评:宜增瓜蒌、郁金,兼化痰热。

【评述】流感初起,邪在肺卫,宜辛凉轻解。此案以葱豉汤(葱白、豆豉)为主干,加入牛蒡、薄荷以利咽散风、化痰散结,若伴见咽红、咽肿尤为相宜。连翘轻清达表,外散风热;川贝润肺化痰,杏仁、桔梗以宣畅肺气,肺主皮毛,利肺有助于达邪外出。凡流感初起,不宜早进苦寒清热之品,恐遏邪热外达之机,还有可能引发失音,不可不慎。柳宝诒称其为“风温初起之方”,甚是。风邪易于化热,凡流感初起,发热、微恶寒、无汗或有汗,咳嗽者,可以师法。邓养初认为方中宜加瓜蒌、郁金,其意可取。郁金可解肺郁,气行则痰化;瓜蒌则是清化痰热之品,通常用瓜蒌皮即可。且瓜蒌皮与川贝并用,润肺化痰尤为得力。痰热去则里气通,表邪易解。又,方中之川贝母亦可用浙贝母,宣肺涤痰之功更胜。

葱豉汤(葱白、豆豉)出自《肘后方》,豆豉升散达表;葱白宣畅肺气,通阳发汗,两味相伍前人有可代麻黄汤之说。特是豆豉能发越陈腐之气,兼化伏邪,所以服此方后,“表邪得解,即有伏气,亦可随解”(费伯雄语)。费氏此言深具卓识。所谓“伏气”,与今人所称之“潜伏期”义近。若流感初起,表闭无汗,恶寒、发热、头痛、身痛,可用《类证活人书》所载之葱豉汤(豆豉、葱白、麻黄、葛根)。《十剂》云:“轻可去实,麻黄、葛根之属是也。”此方取麻、葛之轻扬,协同葱、豉,共奏宣肺发表、解肌清热之功。以葱豉汤为主干,一加麻、葛,一加连翘、牛蒡、薄荷,可视为流感初起偏寒、偏温用药之两大法门,学者随证用之可也。

案二

本案选自叶天士《临证指南医案·风温》。

郭风温入肺,气不肯降,形寒内热,胸痞,皆膹郁之象,辛凉佐以微苦,手太阴主治。

黑山栀 香豉 杏仁 桑叶 瓜蒌皮 郁金

【评述】“膹郁”一词出自《素问·至真要大论》:“诸气膹郁,皆属于肺。”膹,通“愤”,积满。膹郁,郁结满闷之意。此证表邪未罢,胸中里热已起,出现形寒内热,胸痞气逆,咳嗽等症状,故叶氏曰“皆膹郁之象”。宜“辛凉佐以微苦”,一面透热外出,一面凉膈泄热。此方取栀子豉汤清气透表;桑叶、杏仁轻宣肺气;瓜蒌皮伍郁金,则为清化痰热而设。上案邓养初化痰热亦用此二味,足见学有所本,谅非巧合。热壅胸膈,肺气不降,方中豆豉、山栀、杏仁、蒌皮、郁金并用,开轻清化气法之先河。

栀子豉汤证的病位在胸膈,膈近于胃,故其堪称阳明之表药。笔者体会,流感初起二三日,肌热甚壮,有汗身痛、咳嗽者,可在此方中加入前胡、葛根以宣畅肺气,解肌清热;胸闷痰多者,复入桔梗、枳壳、浙贝母、瓜蒌皮宽胸理气,利膈涤痰;若痰色黄稠,热甚津伤,舌红口干者,芦根、黄芩亦可用之。

热病用山栀,以心烦、口苦、溲黄为主要着眼点,但若伴见脾阳不振,大便易于溏泻者不宜用,以山栀性寒质滑之故。所以张仲景有“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”之诫。非用不可,当炒后用之,以略减其寒性,或配合白蔻仁、六神曲、陈皮等醒脾和中之品用之。但下利臭秽,肠中湿热邪毒壅聚者,不忌山栀。

案三

本案选自《章次公医案·感冒》。

何,男,有表症,以剧烈之头痛、腰痛为苦,兼有便秘,溲少而痛。木香槟榔丸、九味羌活汤主之。

防风6g,羌活6g,细辛3g,苍术5g,白芷9g,川芎5g,黄芩5g,生地9g,甘草3g,生姜三片,葱白五茎。

另:木香槟榔丸9g,一次吞服。

按:先生曾嘱先服丸剂以通便,后服汤剂以解表。这是先生破前人先解表后攻里的方法。其他如急性肠炎的初起,用之也有显效。

【评述】此案点明“有表症”,恶寒发热可以想见。三阳经脉俱上行头部,表邪外束,经气壅遏,故头痛;腰痛示太阳经气不舒,亦可能与伏寒攸关;兼见便秘,腑气不行;溲少而痛,里热已起。亟当解表通里,达邪外出。章先生取九味羌活汤与木香槟榔丸并用,允合病机。方用羌活辛温发散,伍入防风、白芷其力更胜;苍术化湿,兼有解表之功;川芎和营,兼祛营中之风寒;细辛能散伏寒,且辛、芎、芷并用,能解头痛之苦;黄芩苦寒,直清郁结之热;生地甘寒,生津清热,并制温药燥烈之性;斯为有制之师。王旭高称此方治“感冒四时不正之气,温病热病,此解表之通剂”,极加赞誉。章先生原方照用,足见药证相当。案中未列舌象,似必有垢腻之苔,方是寒束、湿阻、食积、热郁之征。既用生地,舌上恐亦少津。否则运用此方当随证化裁。又,凡表证未罢,里气不通,参用通下法当审慎,力戒孟浪,以免正虚邪陷,洞泄不止,致生变端。此案取木香槟榔丸(木香、槟榔、青皮、陈皮、莪术、炒黄连、黄柏、大黄、制香附、牵牛子)行气导滞,攻积泄热,缓下之法,其中自有分寸。

急性肠炎多由饮食不洁引起,章先生曾谓:“无论其为肠炎抑为痢,总当迅速排去肠内容物”。故木香槟榔丸可相机用之。若初起兼夹表证,恶寒发热,腹痛、腹泻,九味羌活汤可以择用,以羌、防等风药能解表、升阳、胜湿,黄芩能清肠止泻,并用能发表清里、和阴阳而止腹痛。生地不妨去而不用。

验方羌蓝汤(羌活、板蓝根、甘草)可视为九味羌活汤之缩影,适用于流感初起,高热无汗者。若以白芷当羌活,忍冬藤当板蓝根,对流感初起表气郁闭,恶寒、鼻流清涕、热势不甚者有辛平轻解之功,简洁易行。

案四

本案选自《章次公医案·感冒》。

王,女,其舌尖红,流行感冒之的证。古籍以时令定病名,有称为冬温者。得汗不解,法当凉散。

薄荷5g(后下),豆豉9g,桔梗5g,浮萍草5g,前胡6g,杏仁泥16g,桑叶皮(各)9g,菊花9g,粉草3g,全瓜蒌9g。

【评述】流行性感冒包涵了古称之“四时温病”,但“四时温病”涉及的范围更为广泛。此案谈流感,隐而不发之旨是将风寒感冒与流感作了区分,前者得汗即解,后者尝“得汗不解”,并指出“舌尖红”(或舌尖朱砂点)是诊断流感的确据。何以故?热毒内伏故也。流感的证治大法是“凉散”,弦外之音,风寒感冒当温散。此证虽有汗,但必定汗泄不畅,是以用豆豉、浮萍、薄荷解表发汗,桑叶、菊花散风泄热,前胡、桑皮、瓜蒌下气涤痰,桔梗、杏仁宣通肺气,甘草调和诸药。综观全方,辛凉轻解,化痰泄热,确切精当。

浮萍味辛性寒,《本草求真》称其“发汗胜于麻黄,下水捷于通草”,能疏肌通窍,俾风从外散,湿从下行,若风热夹湿者用之尤宜。方中用量颇轻,殆不欲汗之太过也。

要之,中医治疗流感用汗法能排泄毒素,用清、下诸法无不寓清除病毒之意。特是立法用药,注意调节自身脏腑的功能,激发正气以抗邪,与西医学抗菌、抗病毒迥然有别。上列数案略示辨证用药之例,以供学者揣摩。对于老人、虚人患流感,要谨察实中之虚,特别要注意保护心力,方不致误。限于篇幅,不一一列举。(朱步先  江苏省南通市章朱学派传承研究室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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