史载祥治膀胱咳验案一则

发布时间:2023-12-18 10:37:50

咳嗽时遗尿,西医属压力性尿失禁。压力性尿失禁(SUI)被国际尿失禁协会定义为在用力、劳累、咳嗽或打喷嚏时不自主漏尿。成年妇女SUI发病率居高不下,且随年龄的增加而明显提高,农村地区的发病率明显高于城市地区。我国20岁以上成年女性的SUI发病率高达12.4%,在湖北省贫困山区绝经后妇女的SUI患病率甚至达到33.2%。SUI极大地影响了妇女的社交生活,甚至造成社会孤立,是女性产后及围绝经期抑郁症的重要原因。

咳则遗尿,中医属《素问·咳论》所论“六腑咳”之“膀胱咳”,该篇首次提出膀胱咳,曰:“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。”但《黄帝内经》中未提出具体治则及方药。宋代《圣济总录》首载治疗膀胱咳的方剂人参散,明代《玉机微义》中首载茯苓甘草汤主治膀胱腑发咳,清代张璐《张氏医通》云:“膀胱咳,五苓散加人参。”明代方隅《医林绳墨》载:“妇人咳嗽而溺出者,宜生脉散加归、术、柴、黄芩。”清代程钟龄《医学心悟》曰:“咳而遗溺,属膀胱腑,前方(笔者注:止嗽散)加茯苓、半夏。”宋代《校注妇人良方·妇人风痰积饮咳嗽方论第十五》及《济阴纲目》中均载有以六味丸加五味子治疗妇人咳则遗尿的医案。《黄帝内经》认为五脏六腑皆可致咳,所以诊治膀胱咳时,众医家也从多脏入手,并非仅从膀胱论治,足见膀胱咳论治之复杂。史载祥系全国名中医、首都国医名师、中日友好医院中医内科主任医师。现将史载祥治膀胱咳验案一则整理总结如下,以飨同道。

魏某,女,37岁,2023年11月9日初诊。主诉:咳嗽5天。患者于5天前出现咳嗽,服养阴清肺口服液、蓝芩口服液疗效欠佳。刻下:咳嗽阵作,咳少量白黏痰,夜咳尤甚,间隔数分钟即咳,咳则遗尿,频频饮水以镇咳,畏寒,胸膺满胀,头痛,无口干、口苦,大便干结。舌暗红,苔白腻,水滑苔,脉弦滑,寸部上冲,双尺不足。

辨证:凉燥伤肺,水饮内停。

方用辛润理肺汤、苓桂术甘汤加减:桔梗10g,炙甘草10g,炮姜15g,赤芍15g,橘红10g,生姜10g,生麻黄6g,杏仁10g,当归20g,茯苓15g,桂枝10g,生白术60g。5剂,水煎400ml,每日1剂,分2次服用。

11月15日二诊:服前方3剂后咳嗽、咳则遗尿已减四成。刻下:咳嗽大减,偶咳数声,偶有极少量白痰,咳则遗尿明显改善,饮频,溲亦多,无咽干、咽痒,胸胀痛已不显,头痛缓解,大便偏干,日1行。效不更方,守前方继续治疗。

12月7日随访:咳嗽、咳痰近无,咳则遗尿已除。

按该患者发病于秋燥季节,咽痒咳痰少,畏寒,辨证为凉燥伤肺。夜间寒重,故夜咳甚。苔白腻,水滑苔,脉弦滑,此为水饮。发病后服用寒凉伤中药物,苔白腻、水滑,为中焦脾阳受损、痰饮内生。胸膺满胀,为饮在心下、上焦水道不利。咳则遗尿,为下焦水道不利。四诊合参,辨证为凉燥伤肺、水饮内停。故史载祥以全国著名中医学家丁光迪的辛润理肺汤为主方,该方由三拗汤合桔梗、佛耳草、橘红、当归、炮姜、生姜组成,主治凉燥束肺、气逆干咳,症见干咳无痰,喉中燥痒,痒甚咳甚,晨晚为剧,甚时咳则遗尿,胸膺隐痛,咳声嘶急,或见咯血。舌净,苔薄,有津,脉细或弦。丁光迪指出应用本方的辨证关键为虽为干咳,但绝无燥热伤阴之征,舌净苔薄,不糙不腻,有津液敷布,脉细或弦,而无数象。该患者兼见苔白腻、水滑苔,脉弦滑,双尺不足,辨病机为水液代谢失调。史载祥认为五苓散与苓桂术甘汤均为调整水液代谢方剂,五苓散更适用于阳虚所致气化不利,更助分消,苓桂术甘汤主水道不利,可同调心、肺、脾,从整体上通调水液代谢,既可用于痰饮咳嗽,又可用于心功能不全。患者为中年女性,就诊前口服养阴清肺口服液、蓝芩口服液等寒凉伤中阳之药,症见饮停心下之胸膺满胀,双尺脉弱为肾不足,故以苓桂术甘汤调整多脏腑水液代谢。

二方合用,既有辛散,又有温润,燥湿并治,通调水道,水精四布,五经并行,咳遗均止。(刘莹莹 杨萍  北京市朝阳区中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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