桂枝加附子汤验案二则

发布时间:2023-10-20 10:11:13

案一

雷某,女,34岁,2023年3月5日初诊。主诉:两手足持续痉挛7个月余。患者因从事畜牧业工作,长期下乡和牛、羊等动物密切接触,不慎感染布鲁氏病菌病。病初,高热汗出,肌肉酸痛,关节肿痛,经40多天的住院治疗,发热、肢节酸痛基本好转,但多汗无法控制,由于长期出汗,又出现两手足持续痉挛、抽搐,甚为痛苦,常恶风,怕冷。舌淡,苔白,脉弱。

诊断:西医诊断为布鲁氏菌病,中医诊断为痉证(营卫不和,表阳不固)。

治法:调和营卫,温阳固表。

处方:桂枝20g,白芍20g,炙甘草20g,生姜30g,大枣20g,炮附子30g(先煎),当归15g。5剂,水煎服,每日1剂,分3次服用。

二诊:药后出汗,手足痉挛好转约70%。守原方减炮附子为20g。10剂,水煎服,每日1剂,分3次服用。

继服10剂后,症状完全消失。

按布鲁氏菌病简称布病,又称波浪热,是布鲁氏杆菌引起的人畜共患的传染病。临床特征为长期发热、多汗、关节炎、肝脾肿大,易复发变为慢性,属中医学“湿温”“湿毒”“寒湿”“湿痹”等范畴。患者由于汗出过多,肌表卫阳虚损,腠理不固,便漏汗不止,导致阴阳两伤。《素问·生气通天论》曰“精则养神,柔则养筋”,《素问·五脏生成篇》曰”故人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。气能生血、行血、生津、行津,津血同源,出汗过多,乃致气阴两伤。

《伤寒论》云“太阳病,发汗,遂漏不止。其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”用桂枝汤调和营卫,炮附子温阳固表止汗,当归辛温补肝血,桂枝汤中的芍药、甘草酸甘合化为阴,“若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之”。芍药、当归合用,相当于半个四物汤,有补肝血之效,体现了足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄的作用。有是证,用是方,只有辨证正确、用药合理,才能取效甚捷。

案二

刘某,男,58岁,2023年5月10日初诊。主诉:近3年来经常感冒、出汗,常高烧,体温39℃以上。患者曾在医院多次检查无果,因发烧常住院反复输液治疗,未有缓解,后找某专家治疗,专家予小柴胡汤与玉屏风散加减治疗,仍未改善发热汗出的症状。刻下:发热汗出,体温39.4℃左右,有时寒热往来,口苦,口干,口渴,恶心,后背发凉、汗出特甚,纳可,眠可,精神差,大便干稀不调,每日1~2次。舌淡,苔白腻,脉浮弦涩,略数无力。

诊断:太阳表虚发热(卫表不固,营卫不和,少阳枢机不利,阳明热盛,太阴脾湿)。

治法:温阳固表,舒达少阳兼清阳明热盛,温脾化湿。

方用桂枝加附子汤、小柴胡汤加石膏:柴胡60g,黄芩15g,生姜20g,炙甘草15g,党参15g,大枣15g,炮附子20g(先煎),生石膏50g(先煎),清半夏15g,桂枝15g,白芍15g,炒白术15g。3剂,每日1剂,分3次服用。

5月14日二诊:服3剂后寒热往来、口干明显好转。处方:桂枝20g,白芍20g,生姜15g,黄芪30g,炮附子20g(先煎),大枣20g,炙甘草20g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),炒白术15g。7剂,每日1剂,分3次服用。

5月23日三诊:患者出汗、怕冷、怕风好转80%左右。守原方去炮附子,加人参10g、茯苓10g。

继服20剂后痊愈。

按因考虑患者营卫不和、表阳不足,二诊去小柴胡加石膏,以人参、黄芪相配益气固表止汗,加龙骨、牡蛎潜阳收敛止汗,桂枝汤调和营卫气血,合八珍汤气血双补,相得益彰。3年的严重病情,竟在服用中药治疗1个月后恢复正常,足见辨证准确,用药合理。

笔者在临床常运用本方治疗心阳虚证,临床表现为心悸、怔忡、烦躁汗出、短气、舌淡、苔白、脉浮弱。临床中心肌炎患者绝大部分表现为阳虚,笔者在9月份选用桂枝加附子汤治疗一例准备心脏移植手术的男性患者陈某,患者表现为睡眠不敢平躺、胸部胀满、胃脘痞闷、气喘、怕冷、心悸等症状,经3个星期治疗后明显缓解。(石善林  山东省济南市平阴县西桥口村卫生室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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