早上的中医门诊来了一位女护士，说胃部不适一年余，一年前因忙于工作吃饭不规律，工作比较忙，经常放凉才吃，几个月下来，胃部饭后胀痛、烧心、大便不成形。吃辛辣刺激食物和生冷寒凉食物后，烧心感都会加重。前后在三甲医院做检查，胃镜提示为慢性胃炎。服用奥美拉唑、雷贝拉唑等效果不佳，改投中医治疗。前后服药3个月左右，症状时轻时重，每次服药后，腹泻加重，停药即缓解。从其手机上保留的处方看，中药方剂以半夏泻心汤加减为主，药用半夏、黄连、黄芩、党参、干姜等。半夏泻心汤是治疗寒热互结所致之痞证的经典名方，可用于治疗胃胀胃痛、腹部胀满，但为什么应用于这例患者反而疗效不佳呢？

笔者带着疑问仔细望闻问切，找病因、抓主证，分析如下：一是患者服半夏泻心汤加减的方子后腹泻；二是吃寒凉食物后烧心感加重；三是手重按胃部及腹部，感觉冰凉、坚硬，患者自觉双手冰冷；四是舌质暗，体胖大有齿痕，苔薄白；五是大便长期不成形；六是脉细弱无力。从以上六点辨证，此患者非半夏泻心汤方证，而应为脾胃虚弱、寒湿凝滞引起的气机不畅之证。笔者给予附子理中丸加减，方用制附子20g，干姜15g，炒白术30g，党参15g等，5剂，每日1剂，水煎服，以观疗效。

5天后患者二诊反馈，服药后胃部胀痛缓解，烧心感偶尔出现，腹部冰冷坚硬消失，双手也感到温暖，没有平时那么冰冷了。大便次数减少，一日一次或者两日一次，基本成形。脉细有力，舌质微红，舌体胖大、齿痕减轻。效不更方，继续以温中健脾、行气消滞之药治疗，观其后效。

患者三诊反馈，饭后胃胀、烧心感全部消除，大便每日一次，已成形，腹部冰冷感消失。温阳健脾之方效果明显，说明药证相应，嘱患者再服5剂，并嘱平时可间断服用附子理中丸，以绝后患。

按胃部烧灼感俗称“胃烧心”，中医辨证一般认为是胃部有热，虽然有实热和虚热之分、湿热和阴虚之别，但不外乎清热利湿、滋阴降火之治法。用药也以黄连、黄芩、茵陈蒿、玉竹、沙参等寒凉药物为主。半夏泻心汤的组方虽为寒热药并用，有干姜温中，但黄连、黄芩对于患者亦有伤阳克伐胃气之嫌。后调整为附子理中丸对症治疗，才得以症状缓解、病却身安。一般来说，脾胃虚弱、寒湿凝滞的患者，烧心感少见。但此患者脾胃虚寒，偏偏出现食生冷寒凉而烧灼感加重的情况。临床症状复杂，“假象”太多，故医生要多问多听，仔细甄别，方能不出偏差，辨证准确，药合其证。（伏学  甘肃省兰州新区彩虹城社区卫生服务中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）