桂苓五味姜辛夏汤治支饮验案举隅

发布时间:2023-09-18 09:43:43

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》记载:“冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。”“咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水。”桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方:茯苓四两,甘草、细辛、干姜各二两,五味子、半夏各半升。上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

该方证病机为寒饮郁肺,气逆上冲。笔者用此方常不去桂而为桂苓五味姜辛夏汤,其功效为温肺散寒、降逆化饮,多用于老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病或冠心病、风湿性心脏病所致之心功能不全等。其辨证要点为:素有咳喘之疾,遇冷发作或加重;动则喘甚;吐白痰或有痰鸣;小便不利或下肢水肿等。现举验案七则,以供参考。

案一

陈某,男,66岁,河南平舆人。2014年6月12日初诊。主诉:咳喘,吐白痰或黄痰3年。现病史:3年前出现咳喘、吐白痰或黄痰,遇冷加重,食欲不振,少腹热,小便不利,舌质淡苔白,脉沉弦。

辨病:支饮(慢性支气管炎伴前列腺肥大)。

方用桂苓五味姜辛夏汤合真武汤加减:桂枝30g,云苓30g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏15g,制附子10g,白术12g,白芍12g,甘草10g。5剂,每日1剂,每剂煎两次,每次久煎1小时。每剂分两次服用。

6月17日二诊:前症均大减,上方去白术,清半夏加至20g。15剂。

7月1日三诊:症再减,服上方15剂,症状基本消失。

按本案之咳喘伴有小便不利而少腹热,乃慢性支气管炎伴前列腺肥大。其病机为寒饮郁肺,少阴阳虚,气化不利,故用桂苓五味姜辛夏汤温肺散寒、降逆化饮;合真武汤以温肾通阳化气。其少腹热是水停下焦、阳郁所化之标热,随着小便之通利,其热自散。

案二

李某,男,70岁。2014年4月24日初诊。主诉:间断胸闷、气短、心悸2年。现病史:患者2年前出现胸闷、气短、心悸,在外院诊断为冠心病,行经皮冠状动脉介入治疗术。半个月前症状再发,住院治疗后症状减轻而出院,为求进一步改善症状而来诊。患者素有慢性支气管炎。现见:胸闷,气短,心悸,活动后加重,咳嗽,喉间时有痰鸣,便溏,舌质淡,苔白滑,脉沉弦、时一止。

辨病:支饮(心衰,慢性支气管炎)。

方用桂苓五味姜辛夏汤合木防己汤加减:生晒参15g,桂枝20g,防己20g,云苓30g,干姜10g,五味子10g,细辛3g,清半夏10g,紫苏叶12g,甘草10g,厚朴12g。7剂,每日1剂,每剂煎两次,每次煎半小时。每剂分两次服用。

5月5日二诊:服上方诸症均大减,守上方再服7剂,诸症基本消失。

按本案为心衰并慢性支气管炎而咳喘者,从其脉证看,当属寒饮郁肺之支饮,故用桂苓五味姜辛夏汤温肺散寒、降逆化饮;合木防己汤去石膏益气通阳、利水散饮;加紫苏叶、厚朴者,有半夏厚朴汤意,可理气化痰,以助寒饮之消散。

案三

刘某,女,79岁。2014年9月3日初诊。主诉:肺气肿、肺心病10年。患者10年前出现咳嗽、吐痰,遇冷加重。诊断为慢性支气管炎并肺气肿、肺心病。刻诊:咳嗽,吐白痰,动则气喘,下肢水肿,舌质暗淡,苔白滑,脉时一止。左肺底可闻及湿啰音。

辨病:支饮(慢性支气管炎并肺气肿、肺心病)。

处方:桂枝24g,云苓30g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏24g,人参15g,炒苏子20g,甘草12g。2剂,中药颗粒剂,日1剂,早晚各1次,开水冲服。

9月5日二诊:咳喘稍减,下肢仍水肿。守上方加黄芪50g、防己20g。7剂。

9月12日三诊:下肢水肿及咳喘均大减。方用桂苓五味姜辛夏汤加减:桂枝24g,云苓30g,黄芪50g,防己20g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,人参15g,紫苏叶20g,炙甘草12g。7剂。药后诸症基本消失。

按本案之咳喘属肺心病心衰之较轻者,故初诊仅取2剂以观后效;二诊咳喘稍减,但下肢仍然水肿,提示方药不完全对证,故加黄芪、防己,与前方之桂枝、人参、茯苓合用,有木防己汤及防己茯苓汤之意;三诊咳喘、水肿均大减,说明方证相符,加紫苏叶以理气,有助于饮邪之消散。三诊之后症基本消失,短期疗效较好。

案四

周某,男,70岁,退休工人,河南焦作人。2013年12月31日初诊。主诉:反复流清涕、打喷嚏5年。现病史:流清涕,打喷嚏,咳喘痰鸣,吐白痰或黄痰,便溏,遇冷加重,反复发作已5年,此次发作半个月。舌质淡,苔薄黄而润,脉弦。

辨病:支饮(慢性支气管炎伴肺气肿)。

方用桂苓五味姜辛夏汤加减:桂枝20g,云苓30g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏20g,杏仁12g,炒苏子12g,黄芩12g,厚朴12g,鱼腥草30g,冬瓜仁30g,炙甘草12g,大枣5枚。7剂,每日1剂,每剂煎两次,每次煎半小时。每剂分两次服用。

2014年1月20日二诊:症减,再取上方15剂。

2月9日三诊:前症均再减,无黄痰,食欲稍差。方用桂苓五味姜辛夏汤加减:桂枝20g,云苓30g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏20g,杏仁12g,紫苏叶12g,厚朴12g,生山药60g,炒苏子12g,炙甘草12g,大枣5枚。15剂。

3月24日四诊:诸症再减,时吐白痰,咽不利,大便仍溏。上方加盐补骨脂12g,20剂。药后症状缓解,未再服药。

按本案既有寒饮郁肺之咳喘、流清涕,又有郁久化热之黄痰,故初诊、二诊均加清化痰热之黄芩、鱼腥草、冬瓜仁,另加杏仁、苏子、厚朴以止咳化痰;三诊无黄痰,但食欲稍差,故去黄芩、鱼腥草、冬瓜仁,加补脾肾之山药;四诊诸症再减,大便仍溏,说明肾阳亦虚,故加盐补骨脂以补肾固肠。寒饮郁肺者,若见黄痰,说明郁久化热,可酌加清化痰热之品,即有是证用是药也。

案五

张某,男,59岁,河南郑州人。2017年1月10日初诊。主诉:咳嗽、吐白痰10年。患者10年前出现咳嗽、吐白痰,遇冷加重。有冠心病、糖尿病、高血压病史,行心脏支架介入术2次。刻诊:自觉有气上逆则咳吐白痰,遇冷加重,流清涕,打喷嚏,二便正常;舌质淡红,苔薄白,脉弦。

辨病:支饮(慢性支气管炎)。

方用桂苓五味姜辛夏汤加减:桂枝20g,云苓20g,干姜12g,五味子12g,细辛6g,清半夏20g,杏仁10g,炙甘草15g。7剂,每日1剂,每剂煎两次,每次煎半小时。每剂分两次服用。

1月17日二诊:服上方,咳基本愈,再取5剂巩固疗效。

案六

赵某,男,55岁,河南郑州人。2019年2月11日初诊。主诉:反复咳嗽、吐白痰30年。患者咳嗽30年,抽烟、外感或受凉时咳嗽加重,夜间打鼾。刻诊:咳嗽吐白痰,流清涕,遇冷加重1个月,口苦6个月余,大便溏,每日4次,舌质淡红苔白,脉弦。

辨病:支饮(慢性支气管炎)。

方用桂苓五味姜辛夏汤合小柴胡汤加减:桂枝20g,茯苓15g,干姜12g,五味子12g,细辛10g,清半夏12g,柴胡12g,黄芩10g,炙甘草12g。7剂,每日1剂,每剂煎两次,每次煎半小时。每剂分两次服用。

2019年2月18日二诊:服上方,前症均大减。上方加杏仁10g,再服12剂。

按本案因口苦,故合小柴胡去参、枣。

案七

宋某,男,62岁,南阳人。2018年11月15日初诊。主诉:咳嗽吐白痰3年。患者3年前出现咳嗽,吐白痰,遇冷加重,动则气喘。吸烟史30年,已戒断3年,饮食、二便可。

辨病:支饮(慢性支气管炎并肺气肿)。

方用桂苓五味姜辛夏汤加减:桂枝20g,茯苓20g,干姜12g,五味子12g,细辛10g,清半夏20g,生山药60g,炙甘草12g,炒苏子15g。12剂,每日1剂,每剂煎两次,每次煎半小时。每剂分两次服用。

2019年2月25日二诊:前症大减。上方加葶苈子30g、大枣12枚。20剂。电话随访,咳喘症状基本消失。

按本案动则气喘,除寒饮郁肺外,尚与肾不纳气有关,故初诊加山药、苏子补脾肾以纳气、降气;由于饮食、二便正常,说明脾运尚健,故二诊合葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮。(李发枝  河南中医药大学第三附属医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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