笔者近些年跟随龙砂医学流派代表性传承人顾植山老师学习五运六气。顾植山老师临床善于从五运六气“开阖枢”理论理解运用经方，其中用开阖枢解读“天癸”和月经周期，活用乌梅丸和温经汤治疗不孕症，思路独特，让人耳目一新。笔者近年将所学实践应用于临床，每获良效，兹举用温经汤助孕医案一则。

王某，女，1992年2月11日壬申初之气出生。2022年5月31日初诊。患者自诉结婚5年，月经衍期不孕。平时月经约45~60天一行，经期5~6天，有痛经，无血块。2019年9月曾怀孕，因胚停（3个月）流产刮宫。2022年2月底在上海某妇产科医院连打促排卵针八针，监测没有卵子长大排出，月经亦未行。5月29日月经自行，前两天痛经明显，经量少但血块多。就诊时为月经第3天，因疫情无法面诊，予远程询诊，告知大便偏干燥，小便量多，体偏胖，多汗，近期夜寐多梦。

处方：全当归10g，大川芎10g，炒白芍10g，潞党参10g，吴茱萸6g，牡丹皮10g，麦门冬60g，法半夏12g，细桂枝10g，生姜片10g，炙甘草10g，东阿胶12g（烊化）。水煎服，每日1剂，连服15剂。

7月14日孕试纸自测显示阳性，7月15日妇科检查示人绒毛膜促性腺激素及孕酮明显升高，彩超提示“子宫增大，宫腔内见妊囊反射，内见7mm胚芽及血管搏动，考虑早孕47天左右”（西医计算怀孕天数以末次月经第一天起算）。

按患者出生时运气特点为壬申初之气，木运太过，阳明燥金司天，初之气客气太阴湿土。初诊5月31日值壬寅岁三之气岁木太过，少阳相火司天，客气少阳相火加临主气少阳相火。卵泡发育变化体现了阴阳气化规律，阴中阳生，阳中阴长，和谐消长，若任何因素影响了气化运动，则发生排卵障碍可致月经衍期甚至不孕。女性在排卵期后即进入太阴、阳明阶段，太阴开、阳明阖，月经才会如期而至，否则会出现月经失常甚至闭经，影响生育。本例属于排卵障碍性疾病，按照“开阖枢”理论，女性排卵有赖厥阴阳气的生发和少阳阳气的枢转，本例患者得司天之助，未经人为促排卵针干预即自行排卵来月经，但月经量少、血块多、痛经甚，经服用温经汤借天之力枢转少阳，同时降阳明开太阴，顺利自然受孕。

温经汤方出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰，妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”药物组成为：“吴茱萸三两，当归二两、芍药二两，川芎二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，牡丹皮二两（去心），生姜二两，甘草二两，半夏半升，麦冬一升（去心）。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”

该方组方配伍巧妙严谨，被视为妇科调经的经典方剂。方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉为君；当归、川芎、芍药、丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。虽然经文有“亦主妇人少腹寒”可以佐证。但如仅从“温经散寒、养血祛瘀”阐释组方机理，对方中大量运用半夏、麦冬不易解释，临床中若少用甚而弃用半夏、麦冬，则效果大打折扣。

《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……”人体阴阳以“开阖枢”的动态形式存在，而不是简单的对立统一关系。阳明之阖与太阴之开是同时发生的。因为阴阳首先是运动变化的象态，三阴三阳气化的机制是同时进行的，不能孤立来看某个过程。温经汤治疗月经衍期、闭经，主要取降阳明、开太阴、调冲任，进而达到促进月经来潮、促排卵，以治疗月经不调和不孕症。医案中笔者选用张仲景书中原方，温经汤中麦冬用量最大（原方一升，约合120g以上），本方用麦冬60g契合原方剂量比例要求，取降阳明、调冲任之功。麦冬与半夏相配降阳明是经方的经典配伍，如清代黄元御《长沙药解》谓“半夏降阳明之气以降冲脉”。

顾植山老师常言：临床用经方，尽量用原方，以尊古方用法为宜，古代名方尤其是医圣张仲景方堪称经典，方中各药配伍微妙和合，临证应用不要想当然地随意加减，特别是在首诊时要尽量用原方。（黄健 江苏省启东市人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）