辨治小儿麻疹需把握三个关键点

发布时间:2022-11-23 10:03:21

麻疹是由外感麻毒时邪引起的一种急性出疹性时行疾病,特征为发热恶寒,咳嗽咽痛,鼻塞流涕,泪水汪汪,畏光羞明,口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑,周身皮肤按序透发麻粒样大小的红色丘疹,皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑。

辨治关键

麻疹初期症候多类似外感,可通过观察小儿口腔有无柯氏斑与外感相鉴别。本病一年四季皆可发病,但好发于冬春两季,且常引起流行。发病年龄以6个月~5岁为多。西医目前尚无特效药治疗麻疹,常采用减毒活疫苗预防接种。麻疹若能及时治疗,合理调护,疹点按期有序透发,则预后良好;若正虚不能托邪外出,或因邪盛化火内陷,均可导致透发不畅,形成逆证,若治疗不及时可变为重症,危及生命。故麻疹的辨治应把握以下三个关键点。

分清证候顺逆

麻疹以外透为顺、内传为逆,在麻疹治疗时应分清证候之顺逆,拟定治则治法,以利掌握证情及预后。若见身热不甚,常有微汗,神气清爽,咳嗽而不气促,无其他合并症候,疹点色泽红活、分布均匀,3日内透发完毕,热退咳减,精神转佳,可知为顺证。若见烦躁不安,疹出不畅,疹色紫暗,高热不退或体温当升不升,或身热骤降,肢厥身凉,可知为逆证。

掌握透疹时机

治疗麻疹应以透疹为主。麻疹顺证,疹点先见于耳后发际,继而头面、颈部、胸腹、四肢,最后手心、足底、鼻准部都见疹点,即为出齐。《徐小圃麻疹治验》一文引徐小圃观点:“以鼻准见疹为疹透标志……虽周身痧子密布,鼻准未见者,仍以透为主;若鼻准部已有三五点粒,全身稀疏不多者,即表示痧子已透达向外,无需再用透发。”

不忘顾护脾胃

麻疹时邪袭于肺卫,由表入里,郁阻于脾,正邪交争,驱邪外泄,邪毒出于肌表。麻毒外泄与脾气健运密不可分,脾气健运可驱邪外达,且脾胃相表里,感邪患儿常可夹积夹滞,导致胃气不降、脾气不升,脾胃失和,症见纳差、积食、食后腹胀、便秘等脾胃虚弱、运化失司之象。故应仔细询问患儿饮食与二便情况,治疗时注重顾护脾胃,因苦寒药败伤脾胃,且不利麻疹之宣透,故应慎用。

典型医案

李某,男,4岁,2019年1月21日初诊。患儿于2天前无明显诱因出现发热,体温最高达39.0℃,曾自行口服退热药,药后少量汗出,体温未明显下降。2年前曾患心肌炎合并呼吸道感染,经治后好转,长期口服辅酶Q10和1,6-二磷酸果糖。刻下症见神倦少言,发热重,恶寒轻,无汗,咽痛红肿,咳嗽,少量黄痰,腹部隐痛,食欲不振,大便2日未解,小便如常。舌质红,苔薄微黄,舌尖芒刺,状如草莓,脉浮数有力。

诊断:风温初起。

治疗:辛凉解表,止咳透热,兼以和胃。

处方用银翘散合升降散加减:金银花9g(后下),连翘9g,淡竹叶9g,荆芥9g(后下),炒牛蒡子12g,淡豆豉20g,薄荷4g(后下),生甘草6g,芦根15g,蝉蜕8g,炒僵蚕12g,片姜黄3g,酒大黄3g,竹茹8g,陈皮9g,麸炒神曲15g。6剂,水煎服,每日1剂,分早晚饭后温服。若当晚服药后体温未降,可于4小时后再进1/2剂,并嘱清淡饮食、忌荤腥,停用辅酶Q10和1,6-二磷酸果糖,恐助其热。

1月23日二诊:药后体温降低,昨夜发热,体温达38.5℃,咽部肿痛稍减,患者晨起现红色皮疹,故来复诊。视其红疹散布耳后、双侧面颊及背部,大小不一,疹色鲜红,略高于皮肤,呈粟粒状,局部连接成片,轻微瘙痒,无明显抓痕,无结痂,四肢及腹部未见疹出,伴咳嗽、少量黄痰。精神恢复,食欲欠佳,大便转调。舌质红、苔薄白,舌尖芒刺减少,脉仍浮数,但较前缓。此为麻疹热退疹出之象,为顺证,可继服前方,并嘱以香菜煮水擦洗全身,以助疹出,同时注意暂时隔离、以防他变。

1月28日三诊:体温正常,精神如常,红疹明显消退,仅双侧面颊及鼻周留有少量疹子,咳嗽、少量黄痰,食欲不佳,二便如常。舌质淡红、无芒刺,苔薄白,关脉滑。鼻周疹出为透疹标志,病已向愈,唯以顾护脾胃,方选温胆汤加减:竹茹8g,麸炒枳壳6g,茯苓7g,陈皮6g,清半夏6g,蝉蜕5g,紫苏叶6g(后下),淡豆豉5g,麸炒薏苡仁9g,木香4g,生甘草3g。4剂,煎服法同前。

按此为幼儿麻疹案。初诊视其具有发热重,恶寒轻,无汗,咽痛红肿,咳嗽,少量黄痰,舌质红,苔薄微黄,舌尖芒刺,状如草莓,脉浮数有力等肺卫不利之象,辨为风温初起,选辛凉平剂银翘散以解表退热,又因患者发热较重,合升降散以增强宣透之力。易升降散中生大黄为酒大黄,意在通腑以助热退,且又无生大黄泻下之峻猛、败伤脾胃之弊端,达到攻邪又不伤正气的目的。二诊时,患者皮肤有疹出,略高于皮肤、粟粒状,而未见疱疹及结痂,可知其为麻疹而非水痘,因初诊时予辛凉解表,故疹随热退而出。该患儿疹点散在于鼻周、耳后、头面、背部,精神恢复,体温正常,可知为顺证,因鼻周已有疹出,此为疹透标志,故无需透疹,可继服前方,解麻毒,退余热。三诊时患儿红疹大部分都已消退,精神如常,体温未再升高,纳差为脾胃虚弱之象,此为邪去正虚,故予温胆汤加减以健脾和胃,从而增进饮食,恢复正气。(孟祥一 内蒙古自治区兴安盟医疗保障局  朱妍 北京电力医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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