黄文政治疗水肿验案三则

发布时间:2022-12-12 10:40:27

全国名中医黄文政是天津中医药大学第一附属医院主任医师、教授。黄文政长期从事中医内科临床工作,在运用中医药治疗肾脏病方面,积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊,获益匪浅。现将黄文政治疗水肿经验案介绍如下。

医案一

刘某,男,38岁。2019年9月18日因“乏力、双下肢水肿1周”初诊。患者乏力、双下肢水肿间作1周余,伴少量泡沫尿,纳可,寐安,大便调。舌质红,苔薄白,脉弦。既往IgA肾病2年、乙肝,发现蛋白尿3个月。患者遂于黄文政处就诊。望其神志清,面色白;舌质红,苔薄白;唇淡,口干引饮,呼吸平稳;无恶心呕吐,无汗;双下肢水肿;少量泡沫尿,大便调,诊其脉弦。血压135/77mmHg,肾活检示:系膜增生性IgA肾病;尿常规示:尿蛋白3+,红细胞190/μl;2017年8月6日尿蛋白定量:1g/24h;尿相差镜检示:红细胞:3.86万/μl,肾性红细胞90%;肾功能:肌酐:130.1μmol/L,尿酸516.7μmol/L。

诊断:(脾肾亏虚,水湿运化不畅,湿蕴肌肤型)水肿病(西医称为IgA肾病)。

病机:湿热为标,下注膀胱,灼伤血络,故有血尿。

治则:清热降浊、利湿通淋。

方用程氏萆薢分清饮合四妙勇安汤加减:生黄芪30g,当归15g,萆薢15g,石菖蒲10g,石韦15g,牛膝15g,金银花20g,泽泻30g,青风藤15g,防己15g,陈皮10g,清半夏15g,茜草15g,赤芍15g,砂仁6g,甘草6g。

按本案乃38岁男性患水肿病,IgA肾病是最为常见的一种原发性肾小球疾病,多表现为易反复发作的肉眼血尿,少数患者有持续性肉眼血尿和不同程度蛋白尿,可伴有水肿和高血压。在本医案中,黄文政认为,患者所出现的血尿为湿热下注,以清热通淋为主,首方以清热为主,兼以益气活血补肾。黄芪能补一身之气,兼有升阳,固表止汗,利水消肿,当归甘温质润,为补血要药,两者合用益气活血,泽泻等中药治以利水渗湿;金银花味甘性寒,既能散在表之风邪,又能清在里之热毒;青风藤辛散苦燥,能祛风湿、通经络,利小便;陈皮、清半夏燥湿化痰,开解中焦,以舒畅气机;可以用桑寄生、牛膝、淫羊藿之类补肾强筋骨,全方标本兼顾,缓急并重,从而达到治疗目的。

医案二

张某,男,55岁。2019年5月15日因“间断双下肢水肿6天”初诊。现患者双下肢水肿,乏力,健忘,汗出,时气上作呕,寐欠安,泡沫尿,大便黏。舌淡红,苔白,脉弦。尿常规示尿葡萄糖(+-),24小时尿蛋白(1+)。尿蛋白定量:2.1/2小时。

诊断:(脾肾亏虚型)水肿病(西医称为糖尿病肾病)。

治则:补肾健脾,行气利水为主。

方用五子衍宗丸加减:杜仲15g,枸杞子15g,车前子30g,牛膝10g,菟丝子15g,覆盆子10g,五味子10g,黄芪30g,白术30g,黄连10g,枳壳10g,姜厚朴15g,薏苡仁30g,远志10g,甘草6g。

5月22日二诊:患者自诉服药后水肿及夜寐稍改善,现乏力,健忘,汗出,咽痛,纳可,寐欠安,泡沫尿,大便黏。舌淡红,苔白,脉弦。

方药:杜仲15g,炒栀子15g,车前子30g,菟丝子15g,茯苓15g,五味子10g,黄芪30g,白术30g,黄连10g,枳壳10g,姜厚朴15g,薏苡仁30g,远志10g,甘草6g,黄芩15g,浙贝母15g,连翘10g,麻黄根10g。

5月22日至今,每14天于黄文政处就诊,主以补肾健脾、行气利水治之,水肿得以控制,未诉其他明显不适。

按阴水水肿一病,需脾肾两脏共同论治,方可药到病除,治其根本。方中车前子、菟丝子、覆盆子、五味子、枸杞子补肾;黄芪、白术健脾,佐黄连制其温燥;牛膝补肾同时引药入经;远志善治健忘,有“处则为远志,出则为小草”之美称;枳壳、姜厚朴宽中下气,降逆止呕;甘草调和诸药。二诊时,已至小满,患者平素阴不足,有内热之象。天大热,两阳相合,则热象更重。故于前方去枸杞子、覆盆子之平补滋腻之性,加黄芩、浙贝母清热化痰利咽;炒栀子、连翘清热解毒;麻黄根敛汗存阴。全方补益而不滋腻,清热而不伤气,诸药共奏补益脾肾,清热利湿之效。

医案三

董某,男,69岁。2012年4月10日初诊。蛋白尿10年、肾功能不全1年。初诊:患者10年前因冠心病体检发现蛋白尿、高尿酸血症,未予重视。查肾功能示:尿素14.1mmol/L,肌酐258μmol/L,尿酸333μmol/L;尿常规示:尿蛋白(2+)、尿潜血(+),可诊断为“慢性肾衰竭”。刻下症见近一周晨起眼睑浮肿,腿肿晚上明显,小便泡沫多,周身乏力,精神弱,舌红苔薄,脉沉细。

诊断:(气阴两虚,络脉瘀阻,浊毒内蕴型)水肿病。

治则:益气养阴补血,祛瘀通络,利湿化浊。

方药:生黄芪30g,党参20g,当归15g,熟地黄15g,生白术15g,山药30g,茯苓30g,泽泻30g,肉桂10g,土茯苓30g,鬼箭羽30g,茜草20g,益母草20g,汉防己20g,蝉蜕10g,僵蚕10g,覆盆子30g,大黄(后下)5g。14服,水煎服,日1服。

二诊:浮肿明显减轻,疲乏减轻,精神好转,舌质红,苔薄黄,脉弦滑(反关脉)。

复查肾功能示:尿素10.5mmol/L,肌酐154μmol/L,尿酸243μmol/L;尿常规示:尿蛋白(1+)、尿潜血(+)。处方:前方加丹参30g,川芎20g,加强活血祛瘀通络之功。14服,水煎服,日1服。服后患者诸症悉减,精神佳。

按肾衰患者,肾络瘀阻,新血不生,《素问·至真要大论》指出:“疏其血气,令其调达,而致和平。”故配伍血中之气药川芎共奏活血行气之效;慢性肾衰患者正气多虚致腑气不通,运用大黄治疗肾衰已成为常规,有研究表明,大黄可降低尿素氮、降解血中分子含氮化合物等,促使体内毒物排出和减少其毒害,改善肾功能等作用,因此黄文政常在扶正基础上联合攻下法,加大黄及大黄炭以通腑泄浊,以改善患者临床症状,延缓肾功能衰竭进展。黄文政认为水肿之为病,从本质上责之于肺失通调、脾失转运、肾失开阖,导致体内水液潴留,泛滥肌肤。故此,在治疗上当重视肺脾肾三脏通调,同时要标本兼顾,注重对瘀血、痰湿等标实因素及病理产物的祛除,久病者可辅以虫类药补虚培元、活血通络。黄文政熟谙古方,而又不拘泥胶固,灵活化裁,临证注重药物比例及配伍,攻补兼施,选择攻补的时机极为恰当,配合养阴降浊、化气利水、活血通络等药物,通利水湿,水肿自除,临床上疗效显著。(雷洋洋 杨洪涛 天津中医药大学第一附属医院  徐致远 天津中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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