国医大师李业甫是安徽中医药大学第三附属医院推拿科主任医师。笔者有幸跟国医大师门诊学习，获益匪浅。现将李业甫“推药同道”思想指导下治疗腰椎间盘突出症的经验整理如下。

病因病机

腰椎间盘突出症（LDH）是指腰椎间盘纤维环退化，在外力的作用下，纤维环发生裂隙，使髓核等椎间盘组织向后或侧方膨出或突出，刺激、压迫脊髓神经根，进一步导致神经根炎症、神经根营养障碍和传导特性损害，从而出现腰痛、坐骨神经痛，甚至明显的神经功能障碍的一种疾病，属中医“腰痛病”“腰背痛”“痹证”范畴。中医理论上认为痹症之疼痛主要因为“不通则痛，不荣则痛”“痛多因于瘀”“风寒湿三气杂至合而为痹”。因此李业甫提出在治疗腰椎间盘突出症时应针对病因病机的不同，采取不同的治疗方案。需做到“病证合参、辨证施推、治养并重”才能真正起到显著疗效。

诊治特色

病证合参

李业甫十分重视辨病的准确性。当代医学发展迅速，CT、MRI等精密仪器普遍使用，为疾病的诊断提供了确切的依据。在临床经常面对的问题是症状、体征与影像学检查不成正比，针对此种情况，有一个无法忽视的原因：大部分的腰椎间盘突出（腰突）病人，都不仅仅是单纯的腰突症，往往伴随其他脊柱相关疾病。现在的临床医生过度依赖现代化仪器，MRI、CT检查往往成为医生的首选。MRI和CT可以了解腰椎的内部形态，有无椎管狭窄，有无压迫神经根、脊髓等，确实是诊断腰椎间盘突出症的不二选择。但是有丰富经验的临床医生都会选择再做X线检查，X线可以清晰地展现脊柱外在形态，有助于判断是否有棘突偏歪、卵圆孔变形等外在形态疾病，这些都有助于疾病的鉴别诊断。然而临床上不能仅依靠影像仪器，详细的体格检查以及患者的每一句表达，都为医生提供诊断依据。引起腰痛的疾病之多，临床表现却又十分相似，因此临床治疗上不仅仅需要辨病，更需要辨证。只有做到“病证合参”，才能得到正确且完整的诊断，从而进一步确定治疗方案。

辨证施推

中医学的重要特点，在推拿学科中可延伸为“辨证施推”，即针对不同病证，采取不同的治疗方案。治疗腰痛病，同样需要根据患者个体化差异，来灵活使用治疗手法，不仅在手法上要有所选择，同时也要存在补泻不同。手法作用力的大小、速度的快慢以及方向的不同等，给机体不同的刺激，达到的临床疗效自然也不相同。腰痛病中医学上主要分为血瘀型、寒湿型、湿热型、肝肾亏虚型。血瘀型是目前临床上最常见的分型，应以活血行气止痛为主，在手法运用上应多用一指禅、滚法、揉法等松解类手法，主要作用于受邪之经络及病变局部。肝肾亏虚型则采取点法、按法、揉法、摩法、滚法等复合手法，点法、按法刺激经络穴位，例如肝俞、肾俞等以补益正气为主，局部以滚法、揉法舒筋活络止痛为辅。针对寒湿型和湿热型腰痛，在用松解类、复合类手法活血化瘀、舒筋活络的同时，适当地增加针灸、拔罐等治疗，以祛除寒、热、湿邪。

强调牵引与复位。李业甫认为在治疗腰椎间盘突出症这个疾病时，要明确标本虚实，此疾病以腰椎间盘突出为本，因而在治疗时，不仅要注重突出椎体周围的手法运用，同时需要针对病变部位进行牵引及手法复位。相当多已进行推拿康复治疗的老年腰疼病人仍无法解决临床症状，很大的原因是没有进行腰椎牵引，李业甫坚信单纯的手法松解无法从病根上缓解疼痛，只有拉开椎间隙之后，进行相关手法操作，才能真正地起到舒经活络、活血止痛、回纳髓核的作用。骨质疏松症和腰椎间盘突出症对于老年人来说经常是同时发生的，临床上骨质疏松一直是腰椎牵引的禁忌证，对于高龄，或者存在骨质疏松的腰疼病人，大部分医生选择规避骨折风险。李业甫认为骨质疏松能不能牵引这个问题，不能一概而论。对于存在禁忌证的患者，如果单纯手法治疗效果并不显著，无法为病人缓解或者解除痛苦时，还是十分有必要根据患者的身体条件来决定是否要做牵引。在给这类的病人牵引时，要先从小力量开始，视病人的情况来调整。在李业甫门诊中，就有多个骨质疏松的腰痛病人在牵引治疗后，症状明显缓解的案例。

在中医理论指导下，可将椎间盘、髓核、肌肉韧带等软组织，归属于“筋”的范畴，椎间盘髓核突出及纤维环破裂等病理变化为“筋出槽”。髓核突出后使脊柱平衡失调，导致两个或者多个椎体相对位置的改变，致两侧软组织肌张力不一，表现为棘突的偏歪和关节突关节错缝，即“骨错缝”。复位手法即起到纠正“骨错缝”的作用。腰椎定位旋转扳法、斜扳法、后伸扳法等都是腰椎间盘突出症患者最常采用的复位手法。李业甫强调临床上，对于复位手法的选择，既不能盲目，也不能过于局限，需熟练掌握每一种复位手法的适应证及禁忌证。正确有效的复位手法不仅疗效显著，还可以为病人缩短治疗时间，树立战胜疾病的信心。

治养并重

李业甫在治疗疾病的同时，十分重视推拿“治未病”，即推拿养生保健。他认为推拿不仅有舒经活络、活血止痛的功效，也有调和气血、扶正祛邪、平衡阴阳之功。临床上很多痊愈的病人在很短时间内会再次复发，多是出现在劳累、受凉后，故平时的自我保健十分有必要。针对腰突症，李业甫要求患者：注意保护腰椎，避免劳累，避免风、寒、湿邪侵袭。适当进行腰背肌的锻炼，如“飞燕式”“拱桥式”等。

典型医案

鞠某，81岁，2018年1月3日初诊于安徽中医药大学第三附属医院。患者6年前劳累后出现腰部疼痛，外院诊断为腰椎间盘突出症。多次治疗，但症状反复出现。现腰部疼痛加重，伴双腿麻木，外院建议手术。患者要求保守治疗，遂就诊于李业甫门诊。查体：腰椎平直，稍外向左侧弯。腰部肌肉僵硬，L2-S1椎体及两旁压痛（+），叩击痛（+），挺腹实验（+），直腿抬高左70°，右55°，加强实验（+），膝腱反射正常。病理征（－），饮食、二便可，舌质暗，苔薄白，脉涩。

诊断：（气滞血瘀型）腰痛病（西医称为L3-L4，L4-L5腰椎间盘突出；L2压缩性骨折）。

治则：舒筋活络、活血止痛、松解粘连、回纳髓核。

手法：以一指禅推法、滚法、按法、揉法、拿法理筋法为主。

取穴：以足太阳膀胱经、督脉为主，取有关夹脊穴、阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、承山等。采取牵引床及脊柱矫正牵引法。

治疗1个疗程后，患者腰痛及双侧下肢放射痛明显缓解，腰椎活动功能改善。治疗2个疗程后，临床症状完全消失。（徐敏 安徽中医药大学  唐友斌 安徽中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）