国医大师沈宝藩是新疆维吾尔自治区中医医院主任医师、教授，在学术上以大量的文献及实践资料为依据，广收博引，慎密论证，提出了“痰瘀同源”“痰瘀同病”“痰瘀同治”的理论及临床辨证的方法，积累了丰富的诊疗经验，形成了独特的学术思想，现小结如下。

老年内科疾病与痰瘀的关系

沈宝藩经多年临床观察发现，老年内科疾病，或虚或实，均有不同程度的挟痰挟瘀。首先，“邪之所凑，其气必虚”，故老年病以虚为本，但虚能致实。心主一身血脉，心气虚则鼓动无力，血脉失主则血行迟缓，久而为瘀；肝主疏泄一身之气，肝气虚则疏泄无能，气滞血瘀；脾主运化水谷精微，为后天之本，血气生化之源，脾胃虚弱、运化失常，则水谷不化精微，反聚而为痰；肺主皮毛，司呼吸，肺虚则腠理不固，易感外邪而诱发他病，又肺主治节通调水道，外邪袭肺，肺失宣肃，肺津不布，凝而成痰；肾为先天之本，肾气虚则元气不足，精髓无以化血，髓海为之空虚，气血贯注不足而最终导致血液凝滞而为瘀血。

其次，从现代社会发展及环境因素来讲，物质生活水平不断提高，饮食中油肉鱼蛋等量明显增加，而老年人脾胃虚弱，运化不及则肥甘厚味不得运化，反生湿助痰，加之老年患者大多离退休在家，活动量相应减少，不仅脾胃消化能力减弱，而久卧久坐则可血脉运行缓慢而产生瘀血痰阻等病变。

标实之象大多与痰瘀有关，痰与瘀之交阻之证，往往是突出的临床表现。如痰瘀阻于脑则中风眩晕；阻于心则胸痹、真心痛。元代朱丹溪认为中风半身不遂为多痰瘀所致，提出了“痰挟瘀血遂成窠囊”的理论。岳美中说：“冠心病老年人尤为多见，因年高代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢瘀滞，易成痰浊血瘀。”关幼波亦云：“痰与血同属于阴，易于交结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血凝痰结。”又说：“治痰要治血，血活则痰自化。”现代医学的研究，也从不同方面，说明了老年内科疾病与痰瘀的关系。有研究对中老年人医学流行病学的调查证明，除了具有虚损的见证外，同时兼有痰浊、血瘀的表现，且随年龄增长呈显著正相关关系。对老年急症的临床研究表明，痰瘀互结的虚实夹杂证是老年急症中突出的证候特点。有研究测定45例冠心病痰证病人的全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数与血沉等指标，均高于正常对照组，由此得出结论，红细胞聚集性增强和血浆黏滞性增高（瘀血表现）是冠心病瘀证的主要血液理化基础。有研究通过对水肿病人瘀血证的定性分析，血液流变学分析以及观察同一疾病不同阶段瘀血表现程度与血液流变学之间的关系后得出“瘀可致（痰）水”的结论，从而佐证了活血利水、化瘀祛痰的正确性。

综上所述，沈宝藩在采撷众家之精化的基础上，结合临床老年病的特点，确立了以痰瘀同治作为主要治则，结合临床辨证而灵活运用他法辅佐的诊疗方法，疗效显著，深得病家信赖。

痰瘀同治之法在老年病中的应用

痰瘀同治冠心病心绞痛冠心病心绞痛的中医诊断各地注重于血瘀为害，采用方法多以活血化瘀见常。沈宝藩通过多年来的临床实践，认为冠心病心绞痛的发生当重视痰瘀互结的问题，尤其老年人患冠心病心绞痛虽为本虚标实之证，但在心绞痛发作时标实则明显表现为痰凝和血瘀交阻。沈宝藩对此类病证在治疗中采用“痰瘀同治”之法，自拟心痛宁方进行加减诊治。方药：当归15g，丹参15g，红花10g，川芎10g，瓜蒌15g，薤白10g，檀香5g，厚朴10g，桔梗10g。

适应范围：气血郁滞，痰瘀交阻，虚实夹杂之冠心病心绞痛。血瘀偏重，症见疼痛发作剧烈而频繁，舌暗，脉涩者加生蒲黄、五灵脂、元胡等；痰湿偏重，症见胸闷，肢体困重，苔厚腻，舌暗淡，脉弦滑者，加桂枝、法半夏、菖蒲、远志、茯苓等；痰热偏重，症见心烦口苦，胸闷、苔黄腻，舌暗红，脉弦数者，重用瓜蒌，加竹茹、郁金、炒山栀。心痛诸症缓解，当兼顾本虚之证治疗。气虚者加黄芪、黄精、白术、茯苓等；阴血虚者加生地、元参、丹皮、赤芍、郁金，去厚朴。

痰瘀同治脑血管疾病老年人患病多见脑血管之中风、眩晕等症。沈宝藩按“百病兼瘀”“百病兼痰”“痰瘀同源”之说，强调在辨证施治的基础上，应将痰瘀同治之法贯彻始终。也既在诊治中当注意，无论在中风病急性期或恢复期除了应用活血通络为主外，还应根据不同证情选用涤痰开窍、清化热痰、温化寒痰、润燥化痰、健脾化痰等药。如近年来沈宝藩为主研人员的中风病科研组，按此痰瘀同治法，将中风中经络分为四种证型分别施治。具体分型如下：

Ⅰ型为风痰瘀血痹阻脉络（主证略）。治宜息风化痰通络。药用天麻、半夏、白术、橘红、茯苓、僵蚕、制南星、桃仁、红花、枳实、牛膝。若痰多言蹇加菖蒲、远志；瘀重加丹参、三七。

Ⅱ型为肝阳风动痰火瘀阻。治宜平肝清热，化瘀通络。用药：天麻、钩藤、生石决明、夏枯草、山栀子、黄芩、天竺黄、胆南星、竹茹、贝母、郁金、牛膝。痰热重者，加竹沥膏，腑实重、大便干结者，加大黄粉冲服；肝火旺者，加龙胆草；瘀重者，加丹参、桃仁、三七。

Ⅲ型为气虚血瘀、痰阻脉络。治宜益气活血化瘀通络。用药：黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、丹参、牛膝、半夏、橘红。痰湿重者，加制南星；气虚甚者，加白术、茯苓、党参；语謇者，加菖蒲、郁金、远志。将中脏腑分为痰热风火、内闭心窍、痰湿蒙闭心神、元气败脱、心神散乱等型。除了元气败脱、心神散乱，急需救急固脱外，其他各型中风病患者治疗时，均采用痰瘀同治之法，贯穿治程之始终。祛痰药在各型治疗时，是根据证情的不同在配方中，选用涤痰开窍、清热化瘀、温化寒痰、润燥化痰、健脾化痰等药，这样“痰一化，络自通，风自清”。新疆医科大学附属中医医院中风病科研组，按全国中医内科学会中风病科研组制定的诊断，疗效评定标准总结212例病例，其结果为：基本痊愈60例，占28.30％；显效61例，占28.77％；有效73例，占34.43％；无效8例，占3.77％；死亡10例占4.72％，总有效率为91.5％，无效及死亡合计占8.49％。考虑到中经络各型临床多见，为便于恢复期病人长期调治，促进早日痊愈，预防复中，故将其方药分别制成化痰脉通片、平肝脉通片、补气脉通片三种片剂。在临床上已应用了近十年，取得了良好的疗效。

应用痰瘀同治法在临床中当注意几个问题

痰瘀致病，互为因果。治瘀勿忘治痰，治痰应当活血。沈宝藩在心脑血管疾病的诊治中，注意痰瘀互结问题。他认为人体气血津液相辅相行，一旦气滞不行或气化不及，可导致水凝为痰或血滞为瘀，痰瘀致病是互为因果的，如果痰浊滞经，可使血瘀，而瘀血停积阻滞脉道，可使津液难行聚为痰浊，又痰与血同属阴，易于交结凝固，气血流畅则津液并行无痰而生，气血滞则血瘀痰结，故治痰要治血，血活则痰化。同时为了提高疗效需辨清血瘀和痰浊在症情中孰轻孰重，挟痰挟瘀之或多或少而分别施以化痰通络或化痰祛瘀等法。

应用痰瘀同治之法注意病情演变，用药配伍中应注意寒热虚实的转化。血瘀痰浊化热，当用清热凉血通络，清热化瘀之品；寒凝痰浊阻滞经脉，当用温经通络、温化痰饮之品；气虚者常用益气健脾化痰之品；阴血虚者当用养血通络、润燥化痰之品，只有配伍得当，才能提高疗效。（王晓峰 李鹏 赵永东 新疆医科大学附属中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）